整骨院と保険組合の負傷原因届について

質問

わたくし普通のおばちゃんです。昨今、整骨院が多く開院しているのはご承知の通りだとは思いますが、
うちの近所にもできて「安くていいよ～、親切よ～」という口コミで行きました。
「行きました」と言っても１週間に１度のペースでしたから月４回くらいです。
毎回保険適用で５００円のみ支払っていました。
それを昨年の４月から続けていたら、会社の保険組合から
「柔道整復師療養にかかる原因届」を出すように書類が来ました。
10月の通院の分でした。

それで、この整骨院に相談をしたら「このとおりに書いてください」と
見本のようなものを渡されて、そのまま書いて提出しました。
原因は「（家事が原因の）捻挫」と書いてありました。
通院日は私のカルテを見て、きっちり調べていたようでした。

しかし原因と言われても、整骨院で原因を詳しく尋ねられたこともあまり無く
色々施術してもらうとラクになるという理由で通院していたのが事実です。
ただ「寝違い」「長時間、椅子に座ってパソコンで仕事をしていたので腰、手首、肩などが痛い」
などと言ったことも多かったので、ある意味「捻挫」かもしれませんが何となくスッキリしません。

整骨院には「肩こり」「マッサージ」という言葉は一切書いてありませんが
慢性的な症状には保険が使えないなどという説明もこちらには全く無く
すべて捻挫で処理して、しかもそれを提出した私はどうなるのでしょう？
まだ身体のあちこちが不調なのでこの先も通いたいのですが、
暫くはやめておいたほうがいいのでしょうか？

回答No.1

mm525 · ベストアンサー

整骨院に「マッサージ」という言葉は書いてないとの事なので、その柔道整復師は「あん摩マッサージ指圧師」の有資格者では無いものとして、書きます。

本来柔道整復師が行なえる保険診療は、捻挫や打撲といった急性のものに対してだけです。
肩こり、腰痛といった慢性のものには保険は使えませんし、そもそもここのような慢性のものは柔道整復師ではなく、本来マッサージ師の業務にあたります。
しかしながら柔道整復師の団体は、捻挫など急性のものが原因の肩こり等は保険診療できるという見解を示しています。
ですがこの見解に対して否定的な見解を示している団体もあり、決着はつかずグレーゾーンになっているのが現状です。
また近年、保険組合も財政の悪化等保険給付にシビアになってきており、不正給付に対するチェックも厳しくなってきています。
このような経緯で、保険組合は質問者さんのケースが本当に保険が使えるケースか確認してきたわけです。

さて「柔道整復師療養にかかる原因届」に虚偽の記載をしたわけですから、明らかに不正請求ですね。
もしバレても質問者さんには罰則は無いとは思いますが、何らかの事情は聞かれるかもしれません。

>まだ身体のあちこちが不調なのでこの先も通いたいのですが、
>暫くはやめておいたほうがいいのでしょうか？

不正を知っていながら通うっていうのもなんですが、行くも行かないもご自分の判断でいいのでは？
ただし不正請求の片棒を担ぐのはやめましょう。
保険は使えません。

お礼

お礼が遅くなり、すみません。全く悩むところで、こんなことになるんなら、最初に整骨院はもっと詳しく伝えるべきですよねぇ。
やはり嫌な気分なのであれからは行っていないのですが、あちこちにある整骨院が不正をしているのかと思うと、勝手に心配になってきました。
制度もおかしですよね。ご意見ありがとうございました。

回答No.2

motoken

通うのは、貴方様の自由ですが、事実と違うことを語って保険適用するのは、健康保険に悪質と判断される可能性があります。正直に回答するべきです。人生の大先輩は、毅然と模範を示すべきです。
今後ははっきり、「保険外」でマッサージして貰えばいいのではないでしょうか。それでも、柔道整復師が保険適用を続けるのなら、貴方様の健康保険に不正請求を訴えることもできますよ。

お礼

お礼が遅くなり、すみません。やはりそうですよねぇ。
「うちは保険使えますよ～」と当たり前のようにおっしゃるので
あまり疑いも持たずに整骨院へ行っていましたが、こんなことになったか…という感じです。
気分が悪いのであれからは行っていないのですが、こんなことが普通に行われて
いると思うと、この先整骨院での保険治療は全てチェックされるようになるような気もしますね。
ご回答ありがとうございました。