医療費・保険給付金について

質問

会社にて、医療費・保険給付金の通知をもらいました。窓口に支払った額と自分が払った実際の額が、多かったり少なかったりしています。どうしてですか？

回答No.1

noname#210211 · ベストアンサー

＞窓口に支払った額と自分が払った実際の額
同じことのように思いますけど。
会社というより健康保険から届いたものだと思います。

自己負担の中には保険の利かないもの（例：松葉杖の貸与、差額ベッド）があります。また窓口で支払をしたときと実際請求書（レセプト）として健康保険に回ってきたときの保険点数が変わることがあると実際の医療費と支払った額に差異が生じることがあります。（支払基金というところでレセプトの内容をチェックし点数をマイナスされることがあるのです）
それは仕方のないことですのでご理解ください。

回答No.2

o24hit

こんにちは。＃1さんのお答えで良いと思います。

　貴方が支払われた額と、通知で貴方の額が違うのは主に次のケースです。

・医療機関は、診療したその場で貴方の診療で請求できる保険点数を計算して、その3割を貴方に請求し、貴方が窓口で支払います。
　そして医療機関は、その治療行為について貴方の加入している保険に残りの7割を、一ヶ月単位で他の方の分も合わせてレセプトを提出して請求するのですが、保険で適切な診療がされているか、病名と関係のない治療や薬を投薬しないかをチェックして、不適切な請求がされていると、医療機関に訂正を指導し、医療機関は訂正して請求することになります。
　つまり、保険のほうでチェックされて診療費をカットされると貴方の払った金額より少なく表示されますし、逆に、請求時に保険点数として認められるものを見つけたらそれも加算して医療機関が保険に請求すると思いますから、その場合はあなたの払った額より多く表示されます。
　そして、後で間違いがわかっても、医療機関は患者さんにその差額を請求することはありませんから、そういうことが起こるわけです。

・それともう一つは、通知はあくまでも保険で支払ったものについて記載されますから、保険外の診療がされたものについては、窓口で支払われても記載されません。
　保険外診療が多いのは、保険の利かない歯科治療や、入院時の差額ベット、オムツ代、入院時の食事代、などが主なものですね。

お礼

ありがとうございました。勉強になりました