船員保険について

質問

船員保険の『職務上』と『下船後３ヶ月』の違いを教えて下さい。
よろしくお願いします。

回答No.3

happaohana · ベストアンサー

＃１、２です。遅くなってすみません。
ご質問のケースはやはり、証明書に不備があるようなので発行者に連絡して
不備があったことと、医師の診断により乗船中の発生とはいえない為、10割
給付の対象外であることを伝えてください。

カルテ・レセコン入力については、スタッフで相談してわかり易い方法で
統一しておけばいいと思います。
例えば当院では患者さまの３分の１が、自立支援医療の受給者です。
この公費は精神疾患に対する診療行為のみ対象で、他の、例えば風邪などに
対する診療行為は対象外です。なのでひとつのカルテで公費併用と保険単独
があります。カルテに点数を書くときに、わかるような印を付けています。
レセコンの頭書きは２本立てです。特定疾患などもそうですね。

＞これは、患者様のレセコン上の別保険でたててある頭書の保険情報で「下船３」
　になってるものを一般に訂正で３割の負担にして入力すればよいのですか？
　それとも、すでにある一般の方に病名を加えてそちらに入力？

これも管理しやすいほうで、どちらでもいいと思いますが、返戻があったときや
統計（する場合）を考えると後者のほうがいいかなと思います。
満了日がある月に満了日前後で診療があれば、レセも分けることになりますし。

医療事務についての書籍については、私が利用しているのは医学通信社です。
ご存知かもしれませんが、「月刊　保険診療」という月刊誌はどんどん
変わっていく保険制度や保険請求についての情報などが色々載っていて、参考に
なります。書籍もたくさん出ています。
（医学通信社ＵＲＬ→ http://www.igakutushin.co.jp/ )

また、下記の参考ＵＲＬは「らりるレセプト」という、医療事務従事者の掲示板
です。とてもレベルの高い内容もあり、また、様々な質問が出ていて非常に
勉強になります。ご存知だったら余計なことですが、参考までに。

参考URL：

http://www.fureai.or.jp/~smile/index.html

お礼

月末の忙しい時期に丁寧に返事をしてくださってありがとうございました。
とてもわかりやすい文章で私でもちゃんと理解できました。
スタッフと話し合いも大事ですね。もっと勉強もして事務の知識を身につけなければいけないですね。
「らりるレセプト」は私も見てます。とっても勉強になりますよね。
ここの「教えてgoo」も同じくらい頼りにしてます。
いろいろとありがとうございました。また何かありましたらよろしくお願いします。

回答No.2

happaohana

＃１です。
まず、療養補償証明書に記載されている傷病のみが１０割給付の対象です。
乗船中の発病でないものについては対象になりません。
乗船前から受診している疾病・負傷については対象になりません。

＞アトピーでずっと来院されている患者様で、下船後３ヶ月の認定日から
　再診の扱いになりますが・・・それでいいのでしょうか。

ご質問の患者さまの証明書の傷病名はアトピーなのでしょうか？
であれば、そもそも発行者が間違っています。１０割給付対象外です。
（乗船前から受診している疾病のため）

そうでなくて、新たに乗船中に発生した疾病であれば１０割給付です。
その場合、同日初診算定要件を満たしていれば同日初診を、そうでなければ
再診を算定します。
そして「下船後三月満了年月日」経過後は３割負担に戻るだけです。

カルテについてはその医療機関の方針によります。科ごとに分けるところも
ありますが、保険や負担割合が違うからという理由で分ける必要は無いでしょう。
（因みに私は精神科勤務で、精神科は保険変更や公費などが凄まじく変わるので
いちいち分けてたらえらいことになります。）
カルテは１冊で、頭書・点数欄を分けておけば良いのではと思いますが、
質問者さまの勤務先の方針がきっとあることでしょう。
レセプトは入院外なら同一月でも『職務上』と『職務外』それぞれ１枚ですので
レセコン入力は分ける必要があります。

またご不明な点がありましたら、わかる範囲でお返事いたしますね。

補足

いつもお返事ありがとうございます。

>ご質問の患者さまの証明書の傷病名はアトピーなのでしょうか？

証明書には１．疾病のところに○がしてあり、その横の欄に部位「左脇」としか書いてありませんでした。

先生が診て、以前からかかっているアトピーという診断です。それではこれは、新たに発生した疾病ではないため、１０割給付の対象外になるのですね。
そもそも証明書にきちんと書いてないことがいけないのですね。

１冊のカルテで入力を分けるとなると・・・投薬や検査などどちらに入力したか印なりしておかないとわからなくなってしまいますね。

>そして「下船後三月満了年月日」経過後は３割負担に戻るだけです。

これは、患者様のレセコン上の別保険でたててある頭書の保険情報で「下船３」になってるものを一般に訂正で３割の負担にして入力すればよいのですか？
それとも、すでにある一般の方に病名を加えてそちらに入力？

カルテは、先生からは別に何の指示も無く事務の方にまかせっきりです。こちら事務の方もベテランがおらずカルテ管理や他、いろんなことに「どうしたら・・・」と言うのが現状でたいへん困っています。
情けない話ですが・・・。
よろしくお願いします。

何か医療事務について参考になる本などご存知でしたら教えていただけますでしょうか。

回答No.1

happaohana

『職務上』は労災と同じように、職務によって発生した傷病であり、
『下船３ヵ月』は職務外の疾病であっても、乗船中に発生のであれば
下船後３ヵ月までは『職務上』と同様の取り扱いになるということです。
(船員法第８９条２項)

船員保険の被保険者の療養の給付パターンは下記の通りです。

Ａ：職務外の傷病
Ｂ：職務上の傷病---(1)職務上の事由による傷病
　　　　　　　　　 　　　　 (2)乗船中に発生した一般疾病（下船３ヵ月）
　　　　　　　　　 　　　　 (3)通勤災害

Ｂの場合で船員保険療養補償証明書があれば自己負担無しとなります。
証明書無しとＡの場合は３割負担です。

職務上か職務外かの判定は、職務遂行性と職務起因性を見ます。
職務遂行性→被保険者が労働契約に基づき所定の就業時間中に所定の
　　　　　　　　　 就業場所において所定の作業に従事中かどうか
職務起因性→職務と保険事故との間に、経験的法則に照らし因果関係をもって
　　　　　　　　　 発生したものとするのが、一般的に妥当と認められるような関係に
　　　　　　　　　 あるかどうか
簡単に書きましたので、この限りではありませんが、これらを基に『職務上』と
補償の責任者である船舶所有者が判断すれば、療養補償証明書が発行されます。

補足

早速の回答ありがとうございます。
私は個人病院の皮膚科に勤めておりますが、『一般』の疾病でカルテのある患者様が『下船後３ヶ月』の証明書を持ってこられました。
アトピーでずっと来院されている患者様で、下船後３ヶ月の認定日から再診の扱いになりますが・・・それでいいのでしょうか。
この場合、負担０のカルテをもう１枚作ったほうがいいのではないかと思いますが。
その場合、３ヶ月の期限が来たときにはまたどうしたらいいのでしょう？
質問ばかりですみません。
よろしくご教授ください。