傷害保険が適用されますか？

質問

専門家、もしくは経験者の方でご存じの方がいらしたら、ご教示下さい。

先日、風呂上がりの中腰体勢の「くしゃみ」がきっかけで、腰に痛みが走りました。その後、足に激痛を覚え、動けなくなり、救急車で運ばれ入院しました。
診断は「腰椎椎間板ヘルニア」です。

普通傷害保険に加入していますが、代理店に相談したところ、外来の怪我ではないのでＮＧと言われました。

調べた範囲では「急激かつ偶然、外来」が傷害保険適用の条件のようです。ぎっくり腰もケースによっては適用されると伺いました。私の場合、やはり免責なのでしょうか？

尚、今までにヘルニアは無く、私にとっては初めての経験です。

回答No.2

tokioyasubay

急激、偶然は問題ないとして、「外来」が問題になります。

「外来」というのは、原因が「内因」ではないもの、つまり、もともとの「欠陥」とか「不具合」が原因ではないというのが要件です。

「くしゃみ」そのものは外来で良いのですが、椎間板ヘルニアという「病気」あるいは「傷害」が「くしゃみ」程度で発症するのは、もともと、椎間板そのものが「加齢」などによりヒビが入るなどの変性をしていて、その隙間から椎間板の中心にある「髄核」が飛び出して、脊髄や神経根を圧迫したというのが医学の常識だからです。（内因がなければ、くしゃみ程度で椎間板ヘルニアにはならない）

年齢が若い、他の椎間板には何の変性もない、頚椎、胸椎、腰椎のＳ字カーブが正常、骨密度も正常、腰痛などの持病もなかったなどの条件がそろうと、境界域になります（つまり、内因ではなく、くしゃみというきっかけで、髄核が飛び出した）。

お礼

詳細なご回答ありがとうございます。
ご指摘の通り、どうやら難しそうですね。
幸い順調に回復していますので、何年かして医療保険が契約可能になりましたら加入したいと思います。

回答No.1

pool_

家の風呂だったら外来ではありません。

ヘルニアは、誰もがおこる病気ではありませんし、急激かつ偶然に起こる病気ではありませんので、これも保険によってはカバーされないでしょうね。

おだいじに

お礼

ご回答ありがとうございます。

外来とは「家の中か外」「場所」の問題ではないのでは？
例えば家の中で「足を滑らせて転倒し、ぎっくり腰になった」は普通傷害保険の対象になるみたいです。