【保険失効中に初診受診】入院保険は支払われない？

質問

入院保険について質問致します。
宜しくお願い致します。以下のケースの場合には入院保険は支払われないのでしょうか？教えてください。

現在、外資系の入院保険に加入しております。
入院1日1万円。手術時10・20・40万。
加入し1年程度経過しています。
腰のヘルニアで手術し入院中です。

数ヶ月前に不注意から預金の残高不足で失効してしまいました。納付用紙にて支払い復活済です。

○2005年4月28日　復活の為の告知用紙記入
（腰は特別問題はなかった）
○2005年5月10日　腰の不調にて初診受診
○2005年5月19日　保険復活日
治療に数回通院受診。医者から治療入院指示。
○2005年6月15日　入院
○2005年6月23日　手術
元々は治療の為に入院も手術を余儀なくされる。
○2005年7月12日　現在入院中

保険金請求の為に保険会社に電話した所、初診日が復活前である為の理由にて保険金は一切支払われないと回答されました。

尚且つ、保険金も1円も受け取れとれないにも拘らず、今後2年間は同病気（ヘルニア）での支払いは不可と回答される。

納得出来ない点
○元々は入院時にしか支払われない保険。通院は支払い対象外。
○入院日には保険は復活している。
○復活を承認され（復活時電話確認済）過去の未納保険料については全て支払っている。

初診日に保険の効力が無い（失効中）場合には入院日に復活（保険の効力がある）している場合でも一切の入院保険金は支払われないのでしょうか？

保険会社にもより違いがあるとは思いますが、ご教授お願い致します。

回答No.2

hknbch · ベストアンサー

通常の医療保険は「責任開始期」以前に発症した病気に対しては支払われません。発症というのは入院することではなく、文字通り症状が出ることで相談者さんの場合、遅くとも初診日の時点で発症していたとみなされるわけです。

失効した契約を復活した場合については、「責任開始期」を「復活日」と読み替えるので、相談者さんの場合、復活日は5月19日、初診日（=発症日）は5月10日なので、残念ながら支払の対象にはなりません。

またいつをもって復活日とするかという問題がありますが、通常、「復活のための告知日」か「復活保険料の支払日」の遅い方となります。

復活保険料を支払ったのは何日でしょうか？相談者さんの書き込みより判断すると5月19日だと思いますが、そのとおりなら、今回のケースは残念ながら保険会社の処置が正しいといわざるを得ません。

お礼

ご回答有難う御座います。

約款を確認した所、責任開始期以降に発症したものと記載ありました。

全てが失効していたのが後の祭りと痛感せざるを得ません。5月19日に初診であればと思えば悔やみます。

又、何かありましたら質問させて頂きたいと思います。答えが出ました。有難う御座いました。

回答No.1

jimbeizame

約款はどのようになっているのでしょうか？

向こうは約款に従って保険金を出さないと決めていると思うのですが、当該約款はどのような感じですか？
どっちにでも取れるような条文なのでしょうか？
明らかに支払いを否定してるのでしょうか？

いずれにしても、この掲示板では埒が明かないと思うので、ご不満な点は要点と書類をまとめた上で弁護士にご相談されるとよろしいでしょう。

お礼

大変早いレス有難う御座います。

約款は加入時、入院なんかしないからと捨ててしまっています。まず約款を取り寄せ、詳しく内容を確認したいと思います。

その上で納得が行かなければ弁護士に相談使用と思います。アドバイス有難う御座いました。