医師が認めた針灸治療は搭乗者傷害保険では

質問

家族が先月交通事故に遭いました。
追突事故で病院の整形外科に通っていましたが、なかなか痛みが軽減しないので、医師に相談したところ、針灸でも試してみますか？！、という話があり医師の指示の元針灸治療院に通いました。

相手の保険会社は医師の指示であることから正規の治療通院として認めてくれましたが、自分が入っている保険会社（車の搭乗者傷害保険）からは支払えないとの返事でした。
確かに約款には針灸はダメと書いてありますが、本当なのでしょうか？。宜しくご指導下さい。

回答No.6

ninjinsan · ベストアンサー

大変ですね。
私は保険学を専攻したものです。

ご質問の中に
＞確かに約款には針灸はダメと書いてありますが
と書かれておりますが、保険約款の何れにもそのような記載は全くありません。
なにかのお間違いではないでしょうか？！。

又、他の回答者の皆様は支払が厳しくなっているので、等と記載されておりますが、医師の指示の元鍼灸治療院での通院治療は保険約款上なんら制約はありません。
結論として申し上げますが、鍼灸治療は通院として認められます。

他の回答者の方々のご意見を否定することになりますが、約款・判例・学説・支払Ｑ＆Ａ等を精査されての回答ではないと思われます。

主な肯定理由ですが、自分の意志だけで選択された鍼灸治療は正規の治療としては認められませんが、医師が治療として認めた鍼灸は正規の治療行為として認めるのは医療の世界では当たり前の話です。
保険会社がどんな理由を付けたとしても、正式な治療となります。
万一、その保険会社が他の回答者の言われる回答どおり支払をしないというのでしたら、監督官庁より大変厳しい処置が下ることになります。

お礼

回答ありがとうございます。

ninjinsanさんの回答に勇気づけられ、先ほど保険会社と支払について話し合ったところ、「医師の指示のもとでの治療だったんですよね。お支払いできます。申し訳ありませんでした」と言ってもらえました。
この担当者も単純に鍼灸の通院とだけ思い込んでいたらしく、「医師の指示での治療」と説明していたのに単純に失念していたらしいのです。
本当に助かりました。
ここでの回答も鵜呑みにすると危ないん事があるんだと今回よく分かりました。
改めまして感謝申し上げます。

回答No.7

akaginosuso

追伸です。ＮＯ.６さんの云われる通り保険会社が認定すれば何の問題も有りませんが、今の損害保険会社は色々理由を付けて削ろうとします。ＮＯ.６さんのご回答通り是非最後まで戦ってください。ご希望通りに成らないときは監督官庁は金融監督庁ですので話を持ち込んでみて下さい。保険会社がどんな対応をするか楽しみです、結果を知ることが出来ないのは誠に残念です。

お礼

№6のninjinsanさんの回答に勇気づけられ、先ほど保険会社と支払について話し合ったところ、「医師の指示のもとでの治療だったんですよね。お支払いできます。申し訳ありませんでした」と言ってもらえました。
この担当者も単純に鍼灸の通院とだけ思い込んでいたらしく、「医師の指示での治療」と説明していたのに単純に失念していたらしいのです。

ついでに保険協会と財務省にも電話を入れてこのケースについての確認をとってみました。
全て「支払は出来るケースです」との回答でした。
何度も回答いただきありがとうございました。

回答No.5

nakapyy

この度は、お見舞い申し上げます。
ＮＯ２さんのおっしゃる通り、保険会社の考え方により、支払い可否や金額にも違いがあります。
これは、過去に偽装事故や完治後も不正請求をするような事案が多々あり、全て善意に解釈する訳にもいかない？保険会社の事情からとも考えられます。（和歌山カレー事件の容疑者等は極端な例ですが）
但し、あくまでも保険会社の都合（考え方）で、受傷された方やそのご家族であるtaiyhoo321さんにとっては不可解ですよね。私がtaiyhoo321さんの立場なら次の方法で交渉してみます。

●医師の指示のもとに通院した（治癒のため必要であった）旨、整形外科の診断書に明記してもらう。（相手方保険会社が入手済みなら、そのコピーで可）

●診断書をもとに代理店に相談、申し入れする。（建前論に終始し、全く交渉努力をしようとしなければ今後の契約は考えるべきです）

同様のケースで「保険金日額の５割程度で支払い可」という事例はあります。但しケースバイケース、断言はできませんので「自信なし」にしました。

不信感が残ることは、taiyhoo321さんだけではなく、保険会社や代理店にとってもマイナスです。交渉することでマイナスはありません。健闘を祈ります。

お礼

回答ありがとうございます。

ninjinsanさんの回答に勇気づけられ、先ほど保険会社と支払について話し合ったところ、「医師の指示のもとでの治療だったんですよね。お支払いできます。申し訳ありませんでした」と言ってもらえました。
この担当者も単純に鍼灸の通院とだけ思い込んでいたらしく、「医師の指示での治療」と説明していたのに単純に失念していたらしいのです。
本当に助かりました。
ここでの回答も鵜呑みにすると危ないん事があるんだと今回よく分かりました。
改めまして感謝申し上げます。

回答No.4

akaginosuso

ＮＯ．２のご質問の回答です。確かに病院や接骨院の中でやっている鍼灸の場合は通院と認めますので、ご質問者のお気持ちはよく理解できます。しかし搭乗者傷害保険は保険会社のサービス保険のため今に成って保険会社としては大変大きな負担に成ってきています。その為保険会社は少しでも支払いを減らす為に厳しい対応をするように成りました。これは契約ですのでその保険会社の考え方ですなのです。ご納得いかない場合は代理店の担当者に話し保険会社の担当者に説明を求めるのが良いでしょう。

お礼

回答ありがとうございます。
私の質問に間違いがありました。
＞確かに約款には針灸はダメと書いてありますが、
と書き込みいたしましたが、約款にはそう言った書き込みはありませんでした。新聞の切り抜き記事を読んで謝って記載してしまいました。

申し訳ありませんでした。
質問ですが
＞これは契約ですのでその保険会社の考え方ですなのです。
とご回答いただきましたが、約款を無視して保険会社が自分の都合で支払基準を変えることができると言うことなのでしょうか？。
約款にはそのような記載はありませんでした。

回答No.3

donbe-

追伸　身体の痛みにお見舞い申し上げます。
保険制度では損害保険　生保　社会保険　労災すべて医師の診断・治療を原則にしてます。
したがって医師でない技術者の治療は認めないということです。
例外的に損害賠償保険はで認められたということで、他の保険も認めろというのはムリでは・・・・？
保険会社だけではないですよ！
社保・国保でかかれますか！

お礼

№6のninjinsanさんの回答に勇気づけられ、先ほど保険会社と支払について話し合ったところ、「医師の指示のもとでの治療だったんですよね。お支払いできます。申し訳ありませんでした」と言ってもらえました。
この担当者も単純に鍼灸の通院とだけ思い込んでいたらしく、「医師の指示での治療」と説明していたのに単純に失念していたらしいのです。

ついでに保険協会と財務省にも電話を入れてこのケースについての確認をとってみました。
全て「支払は出来るケースです」との回答でした。

ここでの回答も鵜呑みにすると危ないん事があるんだと今回よく分かりました。
いい加減な回答に感謝申し上げます。

補足

回答いただきありがとうございます。
国保・社保ともに整骨院や鍼灸マッサージも健康保険は使えています。
祖母が腰痛で通院していますので使えるというのは事実です。
しっかりした回答をお願いします。

回答No.2

akaginosuso

通事故でのお怪我お見舞い申し上げます。損害賠償保険と搭乗者傷害保険では全く違ったものです。既に約款で調べてご理解されているようですが、搭乗者傷害保険の支払い基準は「生活機能または業務能力の滅失または減少をきたし、かつ、[医師]の治療を要した場合」と有ります。従ってあなたのご契約の保険会社で鍼灸院での治療に付いては、支払うことが出来ないと云われればその通りでしょう。病院の治療でも治療部位や治療期間などで全期間支払われない場合がありますのでご注意下さい。

補足

No.1の方そしてNo.2の方の回答を読ませていただいてますます分からなくなりました。
・・・お尋ねいたします。
シビアにする保険会社の姿勢は理解できますが、医師の指示の元であっても針灸治療をする事は含めない！というのは、保険会社は私達の痛みを感じていないように思えます。
医師の治療で痛みが軽減しなくて、鍼灸治療院で実際痛みが軽減しているのに、専門の鍼灸師はダメだというのはどうも納得がいきません。自分の都合で鍼灸に言ったというのならわかりますが、医事の指示に基づいて鍼灸治療しているのなら支払ってくれてもいいと思うのですが・・・。

回答No.1

donbe-

対人賠償保険の支払いと搭乗者傷害保険は同じ保険でも違います。
相手保険会社が賠償の関係で認めても、あなたがその保険会社に搭乗者傷害加入でもしてたら認めるかといえば、おそらくＮＯでしょう。
搭乗者傷害保険については近年保険金目当てに、意味のない通院をする場合が多いこと、接骨院　整体　鍼灸マッサージ　などは医師ではなく医療技術者であることなどから保険会社も厳格、シビアになってます。
したがって傷害保険の支払いは原則ＮＯです。
保険会社によっては、傷害の程度により一部認める場合もあります。

お礼

ありがとうございます。
傷害保険の支払は、傷害の程度によって一部認める場合もあると言うことですね？。　それはなぜなのでしょうか、針灸はダメと書いてありましたが、・・・その辺の理由はどうなっているのでしょうか？。