保険が適用にならない？！

質問

病気治療のための検査が健康保険の適用から外れると、管轄の社会保険事務所より連絡がありました。
病状を確定する上で不可欠の検査で、昔から行われている検査です。
特別なものではありません。通常、健康保険が適用されている検査です。
レセプトを審査する機関からOKが出て、社会保険事務所でも事務処理が済んでいることを、社会保険事務所があらためてさかのぼって不適用にしたそうです。
このようなことはあり得ることなのでしょうか？

回答No.3

naosan1229 · ベストアンサー

＞見直ししての結果のため、その判断は間違っていないということなのでしょうか。

細かなことは当事者ではないのでなんとも言えませんが、おそらくそういうことだと解釈します。

＞この病気の患者は全て受けているはずです。主治医もこの話に違和感を感じたそうです。

たぶんなんですが、ほんの些細なことだと思うんですよ。
例えば、法律上では検査が３ヶ月に１度しか認められていないものだったりした場合は、前の検査を受けてから２ヶ月目に検査をした場合などは、審査上は保険適用として算定できません。
そんな感じの理由だとは思うのですけどね。

＞その検査が保険の適用外であったとしても、正当な理由のある検査なら保険が適用されるということでしょうか。

そういったこともありえます。

＞公のルールは公明正大であって欲しいと望むのみです。

公明正大かどうかはともかくとして、一定のルールが必要なのは事実です。
また、そのルールに基づいて審査し、はじかれてしまったのが今回のケースだと思いますよ。
もっとも、必要な検査であれば、そのルールに加えても良いのではないかとは個人的にも思います。

お礼

お礼が遅くなりましてどうもすみませんでした。
その後、病院側にも確認しました。まだ結論はでていませんが相応の結論がでることを祈っています。
重ねての質問にも一つひとつご丁寧にご回答くださり、まことにありがとうございます。

回答No.2

naosan1229

＞保険の具体的な審査を行う機関は、どのような存在なのでしょう？

特殊法人としては、各都道府県にある社会保険診療報酬支払基金が保険者（社会保険事務所等）と病院の間にあって、病院からの診療報酬請求書は、すべていったんこの支払基金に持ち込まれ審査されます。
その後に各保険者に、支払基金より請求されることとなります。（下記参考URLを参照してください。）

そのほかに、保険者が独自で内容審査を行っている場合や、保険者が診療報酬審査会社と契約し、その会社に審査を委託している場合もあります。
もちろん、会社と契約しての内容審査の場合は、守秘義務として情報が漏れないように契約しています。

＞社会保険事務所とどのようなつながり（公私、善し悪し）なのか、疑問です。

公私のつながりはないと思いますよ。
ただ、良し悪しを問われれば、良いと言うしかありません。
なぜかと言うと、社会保険診療報酬支払基金の審査は、正直なところまるっきりザルです。
これが一般の審査会社だと、カナリ厳しく審査をしているようです。
保険者から料金をもらって業務を行っている両者ですが、この差は歴然としていますね。

また、検査が健康保険の適用から外れると連絡があったと言うことは、その審査は正当なものであったというしかありません。（支払基金も審査ミスを認めたと言うことでしょうからね。）

もちろん、あなたのご不満も理解できます。
いつも行えていた検査が、算定できないとされてしまったのですから。
このあたりは病院側のミスとしか言いようがありません。

最近は、病院側も診療報酬の審査会社に、支払基金に提出する前の診療報酬明細書について、審査を委託している場合があります。（友人が勤務している病院がこの方法をとっています。）
さすがにそういった病院は、保険者から返戻されることはなくなったようです。
このように、病院側も診療報酬については、慎重かつ法律に基づいて、点数をつけなければなりません。

＞病院にも相談していますが、まだ結論に至っていません。

というか、病院側はそういったルール（法律）はご存知のはずです。
病院側がその検査を診療報酬として算定できるかどうかをチェックをしないで行ってしまったか、診療報酬明細書に理由を記入し忘れたかのいずれかだと思いますよ。
審査ではじかれるような検査であったとしても、その検査が必要に足る正当な理由がちゃんと記入されていれば、審査ではじかれるようなことはありません。

参考URL：

http://www.ssk.or.jp/

お礼

再度のご回答重ねてありがとうございます。URLもありがとうございました。ざっと拝見しましたが、細かな内容なので後ほどじっくりと読みたいと思います。

＞なぜかと言うと、社会保険診療報酬支払基金の審査は、正直なところまるっきりザルです。
＞検査が健康保険の適用から外れると連絡があったと言うことは、その審査は正当なものであったというしかありません。（支払基金も審査ミスを認めたと言うことでしょうからね。）
ということは、見直ししての結果のため、その判断は間違っていないということなのでしょうか。

この検査が実際に保険に適用なるべきかどうかは後ほど確認したいと思いますが、病状を判断するために必須のもので、この病気の患者は全て受けているはずです。主治医もこの話に違和感を感じたそうです。

逆に、「社会保険診療報酬支払基金の審査は、正直なところまるっきりザル」ならば、再審についてもきちんとした対応を取るのか疑問を持ってしまいました。

＞審査ではじかれるような検査であったとしても、その検査が必要に足る正当な理由がちゃんと記入されていれば、審査ではじかれるようなことはありません。
ということは、もしも、その検査が保険の適用外であったとしても、正当な理由のある検査なら保険が適用されるということでしょうか。

病院側はきちんと対応していてくれていると思っていました。

公のルールは公明正大であって欲しいと望むのみです。

回答No.1

naosan1229

十分ありえます。

検査などの診療報酬点数は、一定のルールに基づいて算定されています。（例えば検査の回数が制限されていたり、一種の病状があれば検査の対象とされているものだったりします。）
そのため、このルールから外れてしまうと、保険に適用されなくなってしまいます。

通常は保険が適用されない検査をする場合は、なぜこの検査が必要なのかを診療報酬明細書に医師が記入して、算定可能となることもありますが、とくに理由が記載されていなかったり、理由が記載されていても、検査が必要となる理由となっていないかぎり、保険適用されることはありません。

お礼

ご回答ありがとうございます。お礼が遅くなりましてすみません。
病院にも相談していますが、まだ結論に至っていません。
保険の具体的な審査を行う機関は、どのような存在なのでしょう？　社会保険事務所とどのようなつながり（公私、善し悪し）なのか、疑問です。