医療保険の告知義務について（自覚症状のことですが）

質問

悩んでます。宜しくお願いします。私は医療保険に入ってなかったので、資料請求をして色々と検討してる最中で、
気になる事が一つあります。
健康状態の告知義務ですが、欄に腰痛とあり括弧で自覚症状を含みます。と書いてありました。通院や入院は全くなく腰痛の事で病院に行ったことはありません。
書類に自覚症状で腰痛の欄に印を付けると保険の審査では契約が出来ないことになるのでしょうか？又私は外反母趾もあります（これも病院には行ったことがありません）。そのことは最初から申告したほうがいいのでしょうか？
外反母趾、腰痛とも自覚症状ははっきりあります。
もし、保険に加入できたとしてもこの２つの事で通院や治療、手術が必要となった場合は入院給付金や手術給付金がおりないことになったりはしないのでしょうか？
お願い致します。

回答No.3

sato3jokyou10

＞全て記入してみます。問題なければいいんですけど・・・

賢明なご選択だと思います。その勇気に敬意を表します。
無条件なら公明正大な保障を得られるわけですし、逆に条件付きになったらそれはそれで後顧の憂いを無くすことにもなるのですから。良い結果が得られることを祈念いたしております。天は自ら努力する者を助くという言葉を信じましょう。

さて#2でいただいた再質問にお答えします。

＞●自覚症状の欄のない他社の医療保険の告知書もそれぞれ問い合わせて聞いた方が良いと言うことでしょうか？

今回の結果が出て、それが満足いかない場合の選択肢としてお考え下さい。
かなり多数の会社の告知書には「自覚症状」は質問明記されていませんから、そこに申込・告知を行えば形式上は何ら不正のない契約が出来るだろうということです。
あくまで今回の結果を見てから取り掛かってください。

ただし「お宅の告知書に自覚症状の質問はありますか」と問い合わせるのは「こいつ何かあるな」と疑いを招くだけですからしてはいけません。

ここで会社の実名を挙げるのはコンプライアンスに抵触する恐れがあるので差し控えさせていただきますが、経験的に申し上げますと外資系・カタカナ生保・損保子会社系が良さそうです。

以上ご参考になれば。

回答No.2

sato3jokyou10

私が知る数社の告知書では「自覚症状を含む」という質問はありません。あくまで「医師の診察・検査・治療・投薬」ですとか「検査の異常」を問うているものばかりです。これらの会社の告知書に照らせばあなたは告知すべき事項はないことになります。

ところが今回のご質問では告知書に「自覚症状を含みます」という文言があるわけですね。そしてご自身で述べられているとおり自覚症状ははっきりあるという認識をされているということ。
告知しないという選択肢も、告知するという選択肢もそれぞれにリスクがありますのでそれを説明します。たぶん業界人でも意見は分かれると思いますので、貴方がどれを選ぶかです。

詳述します。
貴方が取り得る選択肢は三つあります。
(1)正直に「自覚症状あり」と告知する
(2)自覚症状はなかった事にして「いいえ」と告知する
(3)自覚症状を問わない会社に変える

(1)まず正直に告知した場合について。
腰痛も外反母趾（貴方は女性？）も決して珍しくない現代病ですね。
ところが酷い腰痛というのは将来外科的に治療が必要になったり、あるいは内臓疾患の前兆症状であったりする場合があります。生命保険会社というのは被保険者が「将来どうなるか」というリスクを考えるものなので、貴方が正直に告知をしたらそういう「疑い」を持たざるを得なくなります。現状では医師の診断を受けていない段階なので最小のリスクから無限大のリスクまで可能性が考えられるということになります。

見通しとしては無条件もあり得ますが、腰部の部位不担保での引受ということもあるかもしれません。外反母趾については「趾骨」を部位不担保法に定めている会社とそうでない会社があるので分かりません。
ただし部位不担保が付いたとしても、それ以外の疾病・傷害は間違いなく保障されることになります。
(1)は正直に正々堂々と行くという選択です。

(2)自覚症状を「いいえ」と告知する
現状では医師の診察・診断を受けていらっしゃらないとのことなので実務としては「告知しない」という意見が多いものと思われます。

ところが(1)で既述したとおり「外科的治療が必要になった」とか「腰痛が実は内臓疾患の前兆だった」という事態が起きた時が問題なのです。つまり数年後に発病・診断を受けた場合。この時に「告知義務違反」の暗い影が漂い始めることになります。

給付金請求時に提出する診断書に「平成●年頃発症と推定」という記述が載ってしまったとして、それば契約時期に関連していれば「告知義務違反」の疑いが掛けられる恐れがあります。
「そんなことは有るわけ無い」という業界人もあるかと思いますが、将来のことは誰も断定できないと私は思っています。

ときどき告知しなくても「２年バレなければ告知義務違反にならない」という風説を耳にすることがあります。
約款の告知義務違反の条項では「保険会社が告知義務違反を理由に解除できない場合」として
●会社が知っていたときor過失により知らなかったとき
●会社がその事実を知ってから1ヶ月を経過したとき
●責任開始から2年を超えて有効継続したとき
としています。（表現は簡略化・会社により相違あり）

この3項を勘違いして「2年バレなければ大丈夫」という風説が流布しているようですが契約してから2年間に支払事由、つまり病気が発症し病院に掛かってしうとアウトになります。
また「バレルから」と考えてワザと請求しない行為も、その行為から故意と認定し契約を無効とした裁判例もあるので同じようにアウトです。

告知義務違反は数多くの判例・学説がありたいへん難しい問題ですが、要件については次のような整理が行われています。
●告知書に記載されている重要事項につき不告知または不実の告知を行うこと
●不告知または不実の告知が故意または重要な過失によるものであること
●不告知あるいは不実の告知であった事実と保険事故との間に因果関係が存在すること
●保険会社が事実の不知について過失がないこと
●契約が2年以上有効に継続しておらず、会社が事実を知ってから1ヶ月が経過していないこと
※出所：生命保険文化センター刊保険事例研究会レポート第163号　住友生命　梶浩太郎氏報告より

ですから(2)の不告知というのは告知義務違反に抵触する恐れがあります。

しかし今の段階（契約前）に自覚症状があることを知るのは貴方だけですから、貴方が喋らなければ誰もそれを知ることはなさそうです。

でもこれをやって、もし将来何らかの理由で発覚してしまった場合、告知義務違反だけでなく詐欺というリスクも負うことになります。

「（略）保険会社に対しその健康状態に関し虚偽の事実を申告し保険会社にして被保険者の健康状態に問題がないものと誤信させ契約を締結したものであるから被保険者は保険会社を詐罔したものと言わざるを得ない。本契約は無効である」
※出所：判例タイムズ1032号東京地裁平成11年12月1日判決

病気になったり医師に話すことは無いということであれば(2)でも結構ですが、裏返しとして大きなリスクがあるということを理解されてるべきでしょうね。

(3)自覚症状を問うていない他社に変える
生命保険医学的に考えれば「自覚症状まで質問する」というのは先進的なやり方だと思います。
しかし告知書では「自覚症状についてまで質問していない」会社もありますので、そちらにすれば何の迷いもなく「いいえ」と告知できることになります。

長くなりましたので整理します。
正しくは告知すべきだが、ありのままに告知することによって特別条件という不利益を蒙る可能性がある。
不告知という選択肢も実務感覚としては理解されるものであるが、厳密に言えば正しくない。ただし自らバラさなければ大丈夫な可能性も高い。

全体として不安を抱かせる文章になったかもしれません。そうであればお詫びします。
チャレンジャーな、あるいは無責任な保険屋だったら「告知しないで大丈夫」というところですが、リスクを負うのは貴方である以上、私はやはり全ての可能性をお伝えしたいと思いました。

あとは貴方の考え方です。良く考えてご自分で納得行く判断をされますように。

なお生保一般については生命保険協会でも中立的に相談に応じてもらえます。

参考URL：

http://www.seiho.or.jp

補足

有り難う御座いました。
直接電話で分からない事を聞くと、自覚症状と該当する病名には無いですが、「等」と最後に書いてあるが、医師の診察を受けたことは無いと話すと「軽い腰痛」という風「軽い」という言葉を付けてそれぞれ書いておいて下さいと言われました。
又、出来れば全て書いておいて下さいとの事です。
特に問題はないとは思いますが・・・と言われましたが。
全て記入してみます。問題なければいいんですけど・・・
●自覚症状の欄のない他社の医療保険の告知書もそれぞれ問い合わせて聞いた方が良いと言うことでしょうか？
もう一つ質問ですがおねがいします。

回答No.1

himawari223

こんばんは

告知に、自覚症状もかくように、との事ですが、２４時間、痛いのですか？

本来は病気・怪我で、医師にかかったものだけを、告知すれば良いのですが・・・

医師でない、素人は病名を付けられない（つけてはいけない）のです。よって、もし、ガンであったとしても、医師が診断し、病名がつけられた時、初めてガンとなります。

今の段階では、外反母趾はあなたが思っているだけで、病気ではありません。生まれつきの人もいますよ。
腰痛も、検査をうけないと、一過性のものなのか、病気なのか、判らないのです。

自覚症状は、個人差があり、少し痛くても、大騒ぎする人もいますし、骨折していても、テーピングでをして、痛くない人もいます。

おなじ傷みでも、あまり、大騒ぎしない人は、自覚症状は無し、と書くでしょうが、少しでも、大騒ぎする人は、自覚症状は有りと書くでしょう。
もし、同じ、無しとかいても、大騒ぎしない人は、違反ではないので、もらえますが、大騒ぎする人は、告知義務違反で、もらえなくなる、可能性があります。

要はあくまで、自覚なので、第三者には、わからない事です。