整形外科と整骨院に同時にかかってはいけない？

質問

整形外科と整骨院に慢性的な同一症状で同時にかかっています。整骨院は急性の怪我しか保険適用にならないため、保険適用の部分は少なく、保険適用の部分についても作文をして診療報酬を請求しているようですが、それでも同一症状ということでレセプト審査でひっかっかる、ということはあるのでしょうか。

回答No.4

kurione · ベストアンサー

まず結論から言うと保険医療機関（病院、診療所など）で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。
整骨院においての施術の保険適応という部分はあります。それはあくまで患者さんの施術料負担を軽くする物です。実は昔はそれぞれが独自のやり方や価格設定でしており、一応、国家資格（柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、鍼灸師などの資格）をもった人による施術が時に高額な治療費を取っている状況は不健全という考え方で、あなたが言われるとおり外傷性の骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷（肉離れなど）のうち、急性または亜急性の疾病に限っては保険診療が認められるとしました。逆に慢性とつくようなものはハナから保険適応とされません。（慢性期の状態や、肩こり、慢性筋肉疲労、下肢の痺れ、リウマチなどの非外傷性疾病は保険給付の対象とはならない。また交通事故の後遺症や、脳疾患後遺症、神経痛、長期間改善の見られない長期の施術なども同様に健康保険は使用できない。）
蛇足ですが、多くの整骨院（接骨院）は真面目にされていらっしゃるのですが、一部の接骨院では慢性的な物を急性期や別の病気と偽って保険請求することもあり、これは療養費の不正請求（国からだまし取る行為）で一時期かなり横行してしまい社会問題になりました。今はかなり厳しく監視されております。
ということで
整形外科と整骨院の同病名で同時に受けても保険は効かない。
慢性と名のつく物はいかなる例外なく保険適応は効かない。
また整骨院の中には鍼灸、マッサージも出来る施設もありますが、近年問題となっています。
鍼灸（神経痛、リウマチ、頸(けい)腕(わん)症候群、五十肩、腰痛症及び頸(けい)椎(つい)捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患の治療を受けたときに保険の対象）、マッサージ（筋麻痺や関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けたときに保険の対象）と慢性の状態でも保険が効く施術ができますが、保険が効く為には、かかりつけ医、整形外科医の同意書が必要となります。この同意書でトラブルが発生。同意した場合、もし施術で問題が発生した場合、同意書にサインした医師にまで責任が及ぶ事が多発しました。（患者さんの為にサインしたのに、自分は全く関知していない施術の責任及び賠償までさせられてはたまったものではない）そのため、現在では同意書にサインする医師はほとんどいません。ただし、大病院の中には東洋医学科があり、医師の指導の下、鍼灸などを行える所もあります。）

回答No.3

pipipi911

アナタ様は、双方に、伝えているのでしょうか。
それで、OKならば、宜しいのでは
ないでしょうか。

伝えてないのであれば、次の診療日にでも
伝えることでしょうな。

不正を生み出させてしまうのは、
やはり、社会通念上、宜しくないように
思われますので～～～～

整形外科にも理学療法等の
リハビリ部門が有る筈なのですが、
ないのでしょうか。

回答No.2

tom900

厳密に言うと、慢性的な症状では整骨院で保険請求は不可能です。
どの整骨院や整体でも行っていますが、不正請求なんです。
厚生労働省は国会答弁で、
「柔道整復師の業務としては一般的に『骨折、脱臼、打撲、捻挫』等の「急性期の新鮮な状態」に対する施術である」という認識を示しています。

整形外科は医師ですから、治療行為は保険適用です。
しかし、柔道整復師の行為は、医業類似行為に分類され、法定4種の医業類似行為となっているので、基本的には保険適用外なんです。

で、肝心のレセプト審査ですが、整骨院の保険請求不正問題が社会問題になってから、相当厳しくなっているので、引っかかり易くはなっているようです。
まぁちゃんと調べれば、同じ患者が１ヶ月毎に色んな部位が緊急性が高い疾病をするはずが無いので、最近は厳しいと思いますよ。

回答No.1

404113

整形外科に通っているなら整骨院の費用は保険適用は一部ではなく適用外です。
健康保険への請求内容が分からないので実際のところは分かりませんが確実に調査対象となるでしょう。