共済金請求、医療機関にどこまで照会されますか？

質問

怪我通院で共済金に請求したいのですが、少々問題があります。
共済金が支払われる条件が下記の通りになっています。

事故(ケガ)通院共済金の対象となる不慮の事故（ケガ）は以下の３つの要素を満たすことが前提となります。
突発的なできごと(急激性)
予測されないできごと(偶然性)
原因が被共済者の身体の外部から作用したとき(外因性)

怪我通院までの経緯ですが、
４月２１日、公園の階段で登り中、足を引っ掛けて転びそうになり、右足で踏ん張って踏みとどまった。
その時足の付根に違和感を感じたものの、いつもの通り、寝る前に日課のスクワット５０回を行って就寝。
毎日スクワットをしていると、３日後くらいから右足の付け根にだんだんと痛みが出てきた。
単なる筋肉痛かと思ったが、一週間しても良くならず、痛みが酷くなってきたので５月１日に通院開始しました。

これなら確実に共済金がおりると確認はとりましたが、問題はここからです。

鍼灸整骨院に通院しましたが、整骨院が「今保険の審査が厳しくて、２週間前の怪我だと保険がおりない可能性がある。自宅のスクワットで悪化したのは確実だから、スクワットで足を痛めたことにする」と言われました。

つまり、鍼灸整骨院では転びかけたことは「無かったこと」にされています。

この状態で共済金請求の書類に「転んで足を痛め、その痛みが悪化した」と書いたとしても、医療機関に照会されると、こちらの言い分がウソになってしまいます。
これでは共済金がおりないどころか、私が詐欺まがいの請求をしたことになりかねません。

共済金を請求した際、医療機関に怪我の経緯まで具体的に照会されるのでしょうか？

回答No.3

ppp4649 · ベストアンサー

整骨院は不正請求が常習化していて社会問題となっている為、風当たりがきついのだと思います。
整骨院には、正直に共済には相談済みで「経緯を変えるつもりは無い」事、「コチラで降りない可能性があるなら整形を受診しようと思う」と、本来あるべき対応をされてはどうでしょうか？。
整骨院にはまだ1回しか行ってないのですかね。
仮に整骨院が「それなら今までの治療費を自費で払ってください」と言われたなら、「自分は正直に経過を話して、そちら側の処理が間違いなのに、私に支払いを請求されても応じられないです。」と答えればどうでしょうか？
それでも何か言ってくるようだと「分かりました。一度相談してから返答します。」と言って、本当にそういう方向になった時は、共済や保険組合に＜事の経緯を正直に話して＞相談されるのが宜しいかと思います。
●デメリット
３ぽ歩けば整骨院の時代だから困らないと思うけど、今後はそこの整骨院に通いにくくなります。
病院は診断能力が有る代わりに実際に、患者さんの痛みを取る能力は整骨院の方が高いと思います。
●
まぁ、先ほどのアドバイスを頭に入れてやんわりと「私は正直に話しをすすめたい」と言うのが良いと思います。

お礼

ありがとうございます。
確かに風当たりがきついといっていました。
「ケガには違いがないのに、ちょっとした期間の開きや理由で保険がおりない、こちらも気をつかう」と言ってらしたので…。

回答No.2

850058

整骨院に行く前に整形外科で見てもらうべきでした
請求書には診断書や通院証明書を付けますが、その証明書を
整骨院が書く場合は、けがの原因、経過を詳細に書く必要があります
したがって

共済金を請求した際、医療機関に怪我の経緯まで具体的に照会されます

お礼

ありがとうございます。
近くの整形外科がリハビリ専門のようなところで、他院から紹介される前提のような場所だったので、足の痛みから遠出ができずに近くの整骨院を選択したのですが…少し遠くても無理をおして行くべきでした。

回答No.1

kadakun

「共済金を請求した際、医療機関に怪我の経緯まで具体的に照会されるのでしょうか？ 」
もちろん照会されます。
医者は文書で回答するはず。なので、矛盾しているから共済金は下りないでしょう。
「スクワットしている」と言わなければ・・・・まあ後の祭りですけどね。

審査が厳しかろうと事実は事実。「スクワットで足を痛めたことにする」と言われたときに、何故否定し、最初に転んだのが原因だから、そのようにして欲しい。と言うべきでしたね。
勝手な自己判断で事実を曲げる医者はやめるべきです。

お礼

詳しくありがとうございました。

むしろ２週間あくと保険がおりないという制度に疑問がでました…。