限度額適用認定証あり、なしの違いについて等

質問

(1)限度額適用認定証ありの場合
例えば２年以上前に入院した（入院費は20万ほど）ときに認定証を出した場合、退院時には高額療養費が適用となり、その時点で還付があったと同様のこととなる（つまり還付請求をする必要はない）という認識でよいのでしょうか？

(2)限度額適用認定証なしの場合
退院時には3割負担で支払い、あとから払い戻し手続きをするわけですが、この請求の窓口は国保の場合、加入している自治体の他に、全国健康保険協会も対応してくれるのでしょうか？

(3) (2)の場合、手続きは２年で時効ということですが、入院費を「支払ってから」2年以内の申請をしなければならないということでしょうか？
たとえば入院費を滞納している場合、2年以上経ってしまったら超過分の医療費は戻らないのではなく、支払ってから2年以内の申請であれば還付されるということでしょうか？

(4) 申請前に氏名が変わった場合、氏名の変更前、変更後のどちらの自治体に還付申請すればよいのでしょうか？

回答No.5

ohkinu1972

No1です。
すいません。私の認識が誤っておりました。
(3)は原則としては診療を受けた翌月ですが、自己負担金を翌月以降に払った場合は、
支払ってから2年以内になります。
社労士の試験では定番の問題らしいです。

ただ、滞納の場合にどうなるかは分かりませんでした。
一般的に時効は権利が発生してから計算が始まるようです。
未払いの状態で高額療養費を支給することはできませんので、
完納して初めて請求する権利が発生します。
その理屈から行けば、滞納であっても支払ってから
ということになりますが、実際どう取り扱われるかは分かりません。
保険者の判断次第ということになるのでしょう。

補足

いろいろ検索してみましたが、以下の詳しい回答がみつかりました。
http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1369445693

抜粋します。

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高額療養費の時効についてですが、

消滅時効は、権利を行使することができる時から進行する。（民法166条第1項）

保険料その他この法律の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、2年を経過したときは、時効によって消滅する。(健康保険法第193条第1項）

高額療養費の時効の起算日は診療日の翌月の1日であり、傷病が月の途中で治癒した場合においても同様である。ただし、診療費の自己負担分を、診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日が起算日となる。（昭和48年11月7日保険発第99号・庁保険発第21号）

（国保法第44条第1項）
保険者は、特別の理由がある被保険者で、保険医療機関等に第42条又は前条の規定による一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の各号の措置を採ることができる。
1．一部負担金を減額すること。
2．一部負担金の支払を免除すること。
3．保険医療機関等に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。

保険者に猶予してもらった場合の「診療費の自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日」についての猶予や分割納付については市区町村により規定や猶予期間は違うかもしれませんが、ただお金がないからとかの理由ではなく、災害救助法が適用されている被災地域の住民で、以下の様な特別な理由がいるはずです。

(1)住宅が全半壊、全半焼又はこれに準ずる被災をした
(2)主たる生計維持者が死亡したり、重篤な傷病を負った
(3)主たる生計維持者が行方不明である
(4)主たる生計維持者が業務を廃止・休止した
(5)主たる生計維持者が失職し、現在収入がない
(6)福島第１・第２原発の事故に伴い政府の避難指示・屋内退避指示の対象となっている

特別な理由なく猶予や分割納付を認めていると時効の期間が2年というもともとの消滅時効を越えてしまうので原則は「診療日の翌月の1日」が起算日となります。

時効の起算日については、2.の最終的に全額支払った日が該当すると思われます。

理由については

民法166条に消滅時効は、権利を行使することができる時から進行するとあります。
ここでいう権利とは高額療養費の申請ができる権利の事です。
高額療養費は1ヶ月の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（高額療養費算定基準額）を越えた額が請求に基づいて支給される制度なので高額療養費の時効の起算日は原則、診療日の翌月の1日となっているのではないでしょうか。
分割で払った場合は、全額の支払いが終了してから申請をする権利が発生するものと思われます。

高額医療費貸付制度（無利子・支払見込額の8割相当額）もありますし、事前に限度額認定申請証の交付を受けておけば、入院の場合、病院での窓口払いは自己負担限度額までになるので診察費の猶予や分割払いを受けるケースは現実には少ないのではないでしょうか。

ちなみにですが、クレジットで医療費を分割で支払った場合は、一度信販会社は病院に対して全額を支払い、信販会社が分割で入金を得ています。つまり、病院はもう治療費全額をもらっています。ですからクレジットで支払った場合は分割であっても全額払ったことになるのです。（医療費控除も全額受けれるのです）
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猶予や分割納付については市区町村により規定や猶予期間は違うが、災害などの理由は適用され、滞納による理由は適用されない、ということでしょうね。

回答No.4

caf-caf

＞であれば無知な人に対してこの自治体のこの書き方は問題です。

仰るとおりですね。

医療費が支払えない時には医療費の貸付制度もありますが、それも利用せずに時効を伸ばすのが目的であれば、審査は通らないでしょう。

震災の際にも被災者に猶予や免除がおかれたように、貸付制度や分割払いなど行政や法の契約を利用する為に遅れたといった場合の審査の猶予期間として、２年以内に申請と書いたものと思います。

お礼

いろいろと検索してみました。

どうやら猶予や分割納付については市区町村により規定や猶予期間は違うが、災害などの理由は適用され、滞納による理由は適用されない、ということのようです。（詳しくはＮｏ.5の方へのお礼に書いてあります）

回答No.3

caf-caf

＞「医療費の支払日から2年以内に申請願います。」とあります。（上から３段目）
＞たとえば診察から２年以上以内滞納していたが、３年目に支払い完了。そして申請をするのであればそれは２年以内であれば還付されるということだと思いますが…

どこに「還付される」と書かれていますか？

「申請願います」＝「還付される」と、同じ意味だと思われるのであれば、申請されてみてはいかがですか。

医療を受けた翌月初日から２年で時効ですので、申請しても「還付不可　理由　時効」といった書面が戻ってくるでしょう。

補足

「還付されると思う」、ということです。

無知な場合、２年以内に申請（と書くのと）、医療を受けた翌月初日からというのではまったく違うことになります（その例を補足したのですが）。

＞医療を受けた翌月初日から２年で時効

であれば申請から２年以内と書くのは紛らわしいどころかまったく違うことになると思います。
であれば無知な人に対してこの自治体のこの書き方は問題です。

回答No.2

caf-caf

（１）半分正解ですが、解釈に不足があります。

同一月内の同施設（同じ病院）であれば、通院・入院で限度額適応されて清算されています。

しかし、同一月内の他施設（他の病院）での通院や入院があった場合は清算されていませんから、後から高額療養費の申請が必要です。

（２）加入している自治体で請求します。

（３）申請後、還付される額や還付できるかどうかの期間についての審査があります。
時効は、医療を受けた翌月初日から２年間です。
申請は支払った月から２年とされていても、審査で時効により還付不可となることもあります。

支払った日から２年間は申請はできることと、医療を受けた翌月初日から２年間で時効ということは、全く別の意味ですね。

また保険料など滞納されている場合は、還付金が滞納保険料にあてられることもあります。

（４）申請前に、氏名・住所・加入している保険（社保→国保、国保→社保など）があっても、「医療を受けた時に加入していた保険組合、または、国保の場合はその自治体」に申請します。

補足

ご回答ありがとうございます。

(3)についてまだよくわからないのです。

＞審査があります。時効は、医療を受けた翌月初日から２年間です。

審査の時効が２年ということなのですか？申請は支払ってから２年以内ということなのですか？審査は申請から当然なされると思うのですが…

たとえばこのリンク先の自治体では
http://www.city.kunitachi.tokyo.jp/nenkin/kenkohoken/000286.html
「医療費の支払日から2年以内に申請願います。」とあります。（上から３段目）

たとえば診察から２年以上以内滞納していたが、３年目に支払い完了。そして申請をするのであればそれは２年以内であれば還付されるということだと思いますが…

回答No.1

ohkinu1972

(1)その認識で良いと思います。

(2)いいえ、国保の場合は自治体で手続きします。

(3)時効は診療を受けた翌月の1日から2年です。
自己負担分をいつ支払ったかは関係ありません。

(4)診療を受けた当時の保険証の自治体に申請します。

高額療養費制度についてはこちら
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/100714a.pdf

お礼

すみません。そのHPはこちらです。
http://www.city.kunitachi.tokyo.jp/nenkin/kenkohoken/000286.html

補足

ご回答ありがとうございます。

(3)についてなのですが、質問後いろいろ調べていましたらこちらの自治体のHPでは
『医療費の支払日から2年以内に申請願います。』
とありましたが…。