理学療法士の記録の書き方について

質問

リハビリ特化型のDSの出来事です。

利用者のAさんが腰痛の訴えがありました。
そして負荷を軽くして施行しました。
そして記録には「腰痛の訴えあり」「腰痛の訴えあるためPTの指示にてスキップ」など種目ごとに記録されました。
すると、PTさんが激怒して「そんな記録の書き方ではPTでは通用しません」

と言って前の人が書いた記録を斜線で全て消し去り「腰痛（＋）」「腰痛（＋）にてスキップ」など種目ごとに記録を書き直されました。

ん・・・・医師が利用者Aさんに対して腰痛だと診断なんかしてません。
明らかに腰痛はあったと思うのですが、医師でなければ画像診断などの客観的な指標はありません。
利用者Aさんはその日に四肢の冷感が強く息切れも酷かったです。
以前、狭心症の診断がなされている人です。
非常にマレなケースですが放散痛として可能性としては消し去る事も出来ません。

ただ確定できるのは「腰痛の訴えあり」と先に記録に書かれてたように
利用者Aさんが腰痛の訴えをしたという事実があります。

PTの記録の書き方って医師でもないのにPTが病気を診断、確定して記録に書けるものでしょうか？

回答No.1

fibula · ベストアンサー

理学療法士です。まず腰痛は診断名では無く症状の表記です。誰が使っても問題はありません。よって理学療法士は診断していません。だから「腰痛・肩こり」という言葉はネット上に溢れています。ここでもしどこかの整骨院などが「脊椎分離症を治します」とか記載すると医師法違反になります。
　問題は「腰痛（＋）」だとわかりますが「腰痛の訴えあり」だと、どの程度の痛みかわかりません。そこを言いたかったのでしょう。また「そんな記録の書き方ではPTでは通用しません」も監査の時に「責任を取る」のは理学療法士です。あなたではありません。
　「利用者Aさんは・・・」のくだりは本題とは関係の無い情報です。書くから突っ込まれます。また「非常にマレなケースですが放散痛・・・」も医学的に間違っています。神経損傷を受けていれば当たり前のようにある所見です。腐っても専門教育を受けて合格した理学療法士です。どういう状況かわかりませんが、もう少し同僚を信じたらどうですか？あなたの文章は怒りにまかせた感情的だと思います。少なくてもリハビリ特化型と言いながら理学療法士が専門性を出しにくい職場だと思われます。利用者様が不幸になっていなければ良いのですが・・・

お礼

そうですね。もし、貴方の言うとおりPTさんが専門性を出しにくい職場であれば私たちでなくPTさんが逆に質問してるでしょう。

もういちど言いますが、腰痛の診断を出した医師の存在は確認とれてません。
いちど、腰痛と診断されていれば貴方の言う通り腰痛（＋）と症状として記録する事が出来るでしょう。
放散痛もたしかに有り得ない話でありませんが、普通に考えて無いと判断できます。
しかし、それは判りきっていても客観的なデータが無い以上医師でない者が勝手に神経損傷を受けていると記録に出来るのでしょうか？主観から来るものでしょう？

そして、感情的だと指摘してますがその通りです。

管理者が女好きのエロ上司でエコヒイキばかりしている状態です。
その入ったばかりの若い20代のPTさんは上司のお気に入り。
古くから勤めている年配でベテランの相談員（もと介護士）、看護師、介護士さんは頭を抱えてます。

入ったばかりですき放題やってます。
リハビリに関する事のうち自分の好きなものは独占して
キライなリハビリは他人に押し付けて逃げ隠れします。
それを先輩の職員がどんなに優しい言い方で注意しても逆切れしてエロ上司に訴え
あべこべにパワハラだとか上から目線だとか呼び出されて叱られる始末。

古くから利用者の個別性と信頼関係を構築しているスタッフに対して揚げ足し取りをしてくる始末。
可愛そうなのはホント利用者さんたちです。
私たちでなくPTさんのために不幸になってます。

リハビリマシンのセッティングを利用者と相談しながら勧めて取り決めをしてました。
そんな位置だとしんどい、腰にくると言って特に介護さんで利用者とのコミュニケーションが卓越した方がいて
本来控えめな利用者で訴える事なんて少ないのてせすが、なんでもそのスタッフには話してくれます。

それで、セッティングをそのスタッフの意見を取り入れ利用者Aさんと話し合いながらやってました。
しかし、そのPTさんは自分はその専門職だと言わんばかりに
私が決めたセッティングが正しいと言い張り一歩も譲りません。
もちろん、利用者の意見なんて全く聞かずにです。
そのPTが自分の主観で勝手に決めた位置はAさんとってしんどい、腰にくると申してるものです。

私の個人的な意見になるかもしれませんが、PTさん一人がいくら優秀な専門性を出しても
施設にいる全ての専門職が専門性を発揮して1つのチームとして運営するのが利用者にとって一番最適なサービスを提供できるのでは？

折角回答いただき残念ですが、PTさんって自分の事を棚に上げ他人の心を汲み取る事の出来ない自分勝手な人が多いのですねと思ってしまいます。

相談員（もと介護士）、看護師、介護士さんたちは何十年も臨床現場で経験を積んだベテランです。
それ以前としてベットサイドで一番、患者さんや利用者のケアを24時間してきた人たちです。
亡くなられる姿も看取ってきた人たちです。

本当に残念ですが、PTさんは日勤業務だけで機械的に仕事をしているとしか思われても仕方無い専門職だと感じました。

回答No.2

fibula

誰か他の理学療法士が入ってくれると良いのですが、、、、揚げ足取る気はないのですが、、、せっかくご回答頂いたので・・・・

　「腰痛と診断されていれば」とのこと、繰り返しますが、「腰痛」は「診断」するものではなく「事象の表記」です。介護職が「発赤あり」と記入するのと同じと言えばご理解いただけますでしょうか。よって「医師の存在は確認とれてません」ですが「確認する必要」はありません。

　同様に「大体後面に放散痛あり」と記入するのに医師免許は必要ありませんが、「坐骨神経損傷」と「診断する」なら医師免許が必要です。（難しい医学用語ですか？）でも「診断」と「評価」の違いで、理学療法士なら常識です。

　ついでに「主観から来るものでしょう？」ではありません。「大腿後面に放散痛のある患者様」に対して、「梨状筋による絞扼」などを疑い検査を行います。で、この検査は理学療法士が実施しても問題なく、さらに「評価」として陽性の場合「梨状筋症候群疑い」とカルテに記載することは法律的に許可されています。（ついてきてますか？）

　「リハビリマシンのセッティングを利用者と相談しながら」ですが、個人的にはどんどんするのは大賛成ですが、これも理学療法士をいれないと法律違反になるんじゃないでしょうか。もし詳しい方、割り込んで下さい。現場の状況を無視した不完全な介護保険ですが、法は守らないと・・・

　さらに「何十年も臨床現場で経験を積んだこと」が大事なようですが、進んだ新しい技術を導入しようとしたとき一番問題なのが、勉強もせずに時間が経ったことだけ自慢するベテランずらする古株です。医療職・介護職は古いやり方を固守することは悪だということがわかっていないようです。そういった方は新しい知見を導入する気がないので、情報は受け身です。「逆に質問してくるでしょう」とか言って待っているんですね。決して自分からは質問してこないスタッフに困るのは経験談でした。

　ところで勉強する気ありますか？「運動のことでの常識」を学ぶために「健康運動指導士」の資格でもお取りになった上でどうですか。そうすればこんなところで文句たれずに憎い理学療法士を論破できましょうに・・・

お礼

>>介護職が「発赤あり」と記入するのと同じと言えばご理・・・
これはそこにものがあるのと同様に視覚的に現実に見えてるため客観的な情報になります。
よって記入は可能です。

>>「梨状筋症候群疑い」とカルテに記載することは法律的に許可されています・・・
これは梨状筋症候群と書けばペケです。疑いとつけてるから許されるのです。

客観的な情報と主観的な情報の区別が付いてない。
結局、何も判ってないのに威張り散らしているウチのPTと同じですね。

>>これも理学療法士をいれないと法律違反になるんじ・・・
看護師も居ますし加算が取れないだけでべつにPTは居なくてもOKです。

>>さらに「何十年も臨床現場で経験を積んだこと」が大事なようですが、進んだ新しい技術を導入しようとしたとき一番問題なのが、勉強もせずに時間が経ったことだけ自慢するベテランずらする古株です。

それは、新人の時にこういう態度をとっている人の事でしょうか？笑
それに、また勝手に決め付けている。

>>そうすればこんなところで文句たれずに憎い理学療法士を論破・・・

たしかに、不満を漏らしている事を察したのは貴方が正解ですが
大人気なく自分の勝手な思い込みでダイレクトに文句書き込みだしたのは貴方の方ですよ。

喧嘩両成敗と言います。私もエスカレートして大人気ない事が多々出て来ました。
私も自分自身が恥ずかしくなってきました。

一方、貴方は自分を自分で客観的に見る事できますか？
相手の事を批判して自分の事が見えてない。
こういった大人気ない書き込みをして恥ずかしいと感じませんか？

そういった方が患者さん利用者さんに自分の勝手な思い込みとエゴを押し付けて
天狗になっているのでしょうね。

お互い自分自身の恥ずかしさを認識して反省しましょう。
ではごくろうさまでした。