点滴の点数の算定などについて（陥入爪手術）

質問

先日、右足親指の陥入爪手術（複雑なもの）を行いました。
診療明細書に不明点があったので、窓口に確認する前に調べていますが分からない点があります。
お分かりになられる方がおりましたらお答え願います。

(1)点滴について
手術直前に点滴をしました。
ホスミシンＳバック２ｇ点滴静注用５％ブドウ糖注射液１００ｍｌ付・・・１６８点

翌日にビタミン剤を点滴し、上記の点数とビタミン剤代１０８０円を払いました。
この１６８点には手技料が含まれているのでしょうか？
そうすると、手術当日は手技料が算定されないので点数が減ると思いますが、どうなのでしょうか？

(2)血腫穿刺（新生児頭血腫大）・・・８０点
毎回消毒に行くと、払っています。調べたら新生児頭血腫大と同程度なら算定できると書いてあるので、該当しないと思いました。

(3)創傷処置について
足の親指だけなのに
創傷処置（１００平方以上５００平方未満）
イソジン液１０％を２４ｍｌ、ゲンタシン軟膏０．１％を６ｇ・・・７０点

１００平方未満だと思いますし、イソジン液もちょこんと付けて終わりなので
２４ｍｌって多いと思いました。

(4)抜糸について
ほぼ毎日消毒に通院しています。１２針縫っていますが、
手術２週間後から毎回２針ずつ抜糸しています。
毎日来るように言われていますが、まとめて抜糸できないものなのでしょうか？

質問が多くなってすみません。
分かる範囲で結構ですのでご教授願います。

回答No.1

miropin

医療事務をしています。
take400さん、診療報酬について随分詳しいですね。
take400さんのご推察通り、悪意なのか不慣れな算定誤りなのかわかりませんが、どれもこれも過剰請求と思われます。

（1）点滴について
ホスミシンＳバッグ２ｇ点滴静注用　５％ブドウ糖注射液１００ｍＬ付　…1,214円＝121点
点滴手技料（100ｍLの場合）　…47点
合わせて168点となるため、手術直前の点滴には点滴手技料が含まれています。
『手術当日に、手術（自己血貯血を除く。）に関連して行う処置（ギプスを除く。）の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。』という通則があるので、過剰請求と思われます。

(2)血腫穿刺（新生児頭血腫大）について
血腫穿刺の保険請求上の留意点として、『全身の皮膚、皮下の大きな血腫・膿腫等に対して、単回の穿刺を行った場合に請求できる。切開を加えて排膿した場合や繰り返し穿刺を必要とする場合は創傷処置で請求する。』ことになっています。
消毒の際、毎回針を刺されているのであれば、創傷処置で請求されるべきです。
で、術後の消毒の創傷処置に含まれ、別途請求できなくなると思います。

(3)創傷処置について
明らかに過剰請求です。
処置の範囲は100cm2未満の45点のはずですし、イソジン液もゲンタシン軟膏も多過ぎです。
脱脂綿にしみ込ませる消毒薬の量は、いちいち計ってないかもしれませんが、目薬１本5ｍLと考えると、24ｍLは約5本分。
ゲンタシン軟膏6ｇとなると、10g入りのゲンタシンの半分以上を塗ってることになります。

(4)抜糸については、医師の判断によるものなのでわかりかねますが
（1）～（3）については、自信を持って窓口に問合せしてみてください。

拇指陥入爪の病名でこの請求内容では、レセプトの審査機関で査定されるハズです。
もし悪意のある過剰請求であれば、査定予防のために
もう少し範囲の大きな別の病名が付けられているかもしれません。

補足

詳しくありがとうございます。
私は初めて陥入爪の痛みで歩くのが辛くなり、病院へ行ったところ、早急に手術しかないと言われました。
後から陥入爪を調べたところ、軽いものは手術の必要がないことを知り、愕然としました。
その上、不正請求されているので、これ以上騙されたくない思いなんです。

専門の方の詳しい説明、本当に嬉しいです。
ありがとうございます。

（１）の点滴は手術当日に行った術前の点滴と検査での注射だから手技料は算定できると言われました。

（２）は返金されました。

（３）は処置の範囲は100cm2未満×２回、薬剤はイソジン液12ｍL、ゲンタシン軟膏3ｇに減りました。右足親指爪の外側と内側を手術したので５２点×２になり、さらに高額になりました。
処置範囲は合算するのではないのか確認したのですが、病院独自（医者は１名）で算定しているので、必ずしも従う必要はなく、一度も行政指導されたこともありません。・・と言われました。

（２）の返金後、市に相談したら、悪質でも住民からの情報提供１回では指導できません。（３）は明らかに不正なので直接返金を求めて下さいと言われました。

レセプトの審査機関で査定とはどういうことでしょうか？
この後、どうすればいいのか良い方法があればご教授願います。