健康保険の水増し請求を予告されました

質問

現在歯科治療中です。
7月の終わりから行き始めた歯科なのですが、最初自費治療で検査等を数回受けました。
そして先週の土曜日に保険治療があったのですがその際、
「今日は保険治療ですが、保険ってレントゲンとかそういう大きい点数じゃないと通らないんですよ。なので今日のお会計と後日健康保険組合から行く通知と金額が合いませんが、ご了承ください。」
と言われました。

レントゲン等でないと保険が通らないなんて聞いたことがないのですが、早く帰らないといけなかったこともあり、曖昧なまま帰ってきてしまいました。

家に帰ってきてから調べてみると「健康保険の水増し請求なんてどこでもやっていること」というような内容を多く目にしますが、
どこでもやっているからと言ってそんな嘘でやり過ごそうとする歯科に不信感を覚えました。

明日また行くことになっているので
「先日の『通知と金額が合わないが了承してくれ』という話、ちょっと理解できなかったのでもう一度説明してもらえますか？」
と聞こうかと思っているのですが、
健康保険の水増しで、こちらで払う金額が増えるわけではないので、放っておくのが懸命なのでしょうか？
詳しい方いらっしゃいましたら教えてください。
よろしくお願い致します。

回答No.5

ysmap

説明をしてもらう時はボイスレコーダー（携帯等）に内容を録音されてはいかがでしょうか？
録音状態にしてポケットに入れておけばよいと思います。

「診療内容がわからないので治療内容と治療費の明細をお願いします。」と言ってみてはいかがでしょうか？そして、保険者から送られてくる医療費明細と付き合わせれば不正請求や保険診療解釈から外れているかどうかわかると思います。（忘れないうちに治療した内容をメモしておけば良いと思います。）

保険診療中に仮歯を自費扱いで補綴物を保険請求するのは混合診療となり違法行為です。

自費扱いならすぐに治療できて保険なら3ヵ月後からでないとできないというのはおかしな話です。
3ヶ月待つのは初診に戻して最初から保険請求できるからではないでしょうか？
（初診料、検査料等最初から請求できます。）

お礼

度々のご回答ありがとうございます。

＞説明をしてもらう時はボイスレコーダー（携帯等）に内容を録音されてはいかがでしょうか？
そこまでは考えていませんでしたが、今後さらに言われたことと違うことがあったらぜひ検討してみたいと思います。

治療費の明細、は点数のついている明細の事でしょうか？
それは保険治療の時は必ずくれています。
それが『洗浄をしたからいくら』とか『虫歯を削ったからいくら』とかは私にはわかりませんが。
自費治療の時は
「次回は○○の治療をするのでいくらになります」
という説明があり、メモをくれます。

＞保険診療中に仮歯を自費扱いで補綴物を保険請求するのは混合診療となり違法行為です。
＞3ヶ月待つのは初診に戻して最初から保険請求できるからではないでしょうか？
（初診料、検査料等最初から請求できます。）

そうなんですね！
「補綴物」というのは、今調べてみたのですが、仮歯とは違うのでしょうか？
検索したところ『補綴に使用する人工物(インレー、クラウン、ブリッジ、義歯、インプラントなど)のこと』
とあったので、仮歯が「補綴物」なのかな…？と思ったのですが、違うのでしょうか。

3ヶ月待って初診に戻すのは歯医者ごとの方針とかで済んでしまうことはないのでしょうか？

治療した内容のメモは一応取ってあります。

詳しいご説明、本当にありがとうございました。

回答No.4

ysmap

自費治療でどんな検査をして何の治療をされたのでしょうか？また、保険診療でこれから何をされるのでしょうか？

通常、自費治療から保険治療に移行した場合、保険診療開始は初診ではなく再診から始まります。
自費治療で保険診療に切り替わった時は初診料は算定できないとなっています。
自費でX線検査、歯周検査等行なっていれば保険では請求しないと思います。保険請求をする時のレセプトの摘要に記載すれば済むと思います。

不審な点は保険証の保険者(会社なら保険組合、国保なら市役所等に相談されてはいかがでしょうか？
どこの保険者も医療費を削減したいので相談にのってもらえると思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お返事するのが大変遅くなりました。申し訳ありませんでした。

＞自費治療でどんな検査をして何の治療をされたのでしょうか？また、保険診療でこれから何をされるのでしょうか？

元々は噛み合わせの治療をしたくて、相談に行きました。
相談料は2100円で自費。
その相談で「顎機能検査」と「基本検査」（レントゲンや虫歯、歯周検査等）をしてみてはどうですか？と提案されたので検査をしました。これも自費です。
保険診療で治療を受けているのは基本検査で「要治療」と診断された歯周病の治療と虫歯の治療です。
「切り替わった」というと切り替わったというよりは別の治療を行っている、みたいなことになるのでしょうか…？

先日、以前詰め物をしていたところがまた虫歯になったところの治療をして、今仮歯が入っているのですが、
「仮歯を入れて保険治療をする場合は3ヶ月待たないといけない」
と言われました。
虫歯の治療は保険でしたが、仮歯は自費でした。
もともとそこは保険治療ではない詰め物をしたいと考えてはいたのですが、仮歯を入れたら3ヶ月は保険治療ができないなんて変なルールだなぁと、そこも不審に思いました。
3ヶ月も放置していたら仮歯がダメになったりもあるんじゃないかと。

…と不審な点も新たに出てきたりなのでいずれ保険組合に問い合わせはしてみたいと思っています。
ありがとうございました。

回答No.3

ma-fuji

No.２です。

＞歯の治療の際には始めにレントゲンを撮らないと保険が通らないのでしょうか？
確かに最初にレントゲンをとりますね。
でも、それは歯の治療に必要だからです。
仮にレントゲンをとらなかったとしたら、治療が保険外というのも変な話です。
あくまでも、治療内容に応じて、医療点数がきめられているんですから。
なので、そのようなことはないとは思いますね。

お礼

度々ご回答ありがとうございます。

＞仮にレントゲンをとらなかったとしたら、治療が保険外というのも変な話です。
そうですよね。
私もそう思いました。
「被曝を考えて今回はレントゲンを撮らなかった」
は納得できるのですが、イマイチ腑に落ちない説明でした。
急に歯が痛くなって歯科に駆け込んで応急処置だけをしてもらうことだってあると思うのですが。
しかし
「それをやらないと今日の治療だって保険適用にならないんですよ？」
と恩着せがましく？言われ、追加請求はない、ということと
明細と通知に相違が出るのは今回だけという事は確認したので、もういいや、と引き下がりました。

本当のところも知りたいので、そのうち調べてみようと思います。
ありがとうございました。

回答No.2

ma-fuji

＞保険治療ですが、保険ってレントゲンとかそういう大きい点数じゃないと通らないんですよ
聞いたことないですね。
保険診療は、治療内容ごとに細かく点数がきめられています。
どんな点数であろうと、保険診療は保険診療です。
その合計点数に１０円をかけ医療費が計算され、患者３割健康保険７割負担となるわけです。

＞健康保険の水増しで、こちらで払う金額が増えるわけではないので、放っておくのが懸命なのでしょうか？
歯の治療は、基本的にすべて保険診療です。
歯を入れる場合、保険外の高い材質のものを入れない限り…。
貴方が払った額と健康保険からの通知が違う、それだけなら（後から保険外となった分の請求がなければ）確かに貴方が払う額が増えるわけではないですね。
でも、水増し請求ということだと、実際の診療以外の治療行為に点数をつけて健康保険に請求するということになりますよね。
貴方に請求するのは正しい点数で、健康保険に請求するレセプトが不正だということなんでしょうかね。

なので、一応「後から追加で請求されることはないですよね。また、実際の診療以外の分を請求されているわけではないですよね」て確認しておけばどうでしょうか。
そして、ＮＯならほうっておけばいいでししょう。
貴方は治療をしてもらい、それにかかった正しい医療費を払えばいいだけですから。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お礼が遅くなり申し訳ありません。

今日歯医者に行ったので
「もう一度説明をお願いします」
と言ってみたところ
「今後保険治療を行っていくうえで、最初にレントゲンを撮らないと返戻されてしまうから」
ということでした。
先日は
「レントゲン等の大きな点数でないと通らない」
と言われたと思うのですが、今日の説明だと
「歯科治療は初めにレントゲンを撮らないといけないから」
ということのようです。

私の場合レントゲンは自費治療の検査（顎機能検査等。こちらは自費なのは了承しています）
で近い日にちで撮っているので
被曝の関係もあるのであえて撮影しなかったけれど、
撮ったことにしないと今後の治療ができないから…
という説明でした。

そこで一応教えていただいたように
「後から追加で請求されることはないですよね。また、実際の診療以外の分を請求されているわけではないですよね？」
ということを聞いたところ、そうだ、ということでした。

歯の治療の際には始めにレントゲンを撮らないと保険が通らないのでしょうか？
その辺りは全く知らないことなので、もしご存知でしたら教えていただけるとありがたいです。

回答No.1

ROKABAURA

健康保険組合に連絡すれば喜んで調査してくれる。
送られてくる医療通知に１０割額の金額があるので
保険対象外の治療費を抜いて
それより多く自分が払っているようなら通報すればいい。

治療が気に入らなかったり
全治療を終えて他に行くときなどでも良いが。

まあ何かと保険外の治療を勧める歯医者よりも
ある意味患者の負担減を考えているのかもしれないのだが。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お礼が遅くなり申し訳ありません。

今日歯医者に行ったので
「もう一度説明をお願いします」
と言ってみたところ
「今後保険治療を行っていくうえで、最初にレントゲンを撮らないと返戻されてしまうから」
ということでした。
先日は
「レントゲン等の大きな点数でないと通らない」
と言われたと思うのですが、今日の説明だと
「歯科治療は初めにレントゲンを撮らないといけないから」
ということのようです。

私の場合レントゲンは自費治療の検査（顎機能検査等。こちらは自費なのは了承しています）
で近い日にちで撮っているので
被曝の関係もあるのであえて撮影しなかったけれど、
撮ったことにしないと今後の治療ができないから…
という説明でした。
なので請求額が通知と合わないのは今回だけだとの事です。

歯の治療の際には初めににレントゲンを撮らないと保険が通らないのでしょうか？
その辺りは全く知らないことなので、もしご存知でしたら教えていただけるとありがたいです。