【障害年金】精神疾患の正しい初診日について詳しく

質問

臨床心理士が行う心理療法は医療行為ではない（＝保険が使えない）ため、メンタルクリニックの医師にかかる前に別の場所でそういったカウンセリング治療（医療行為ではない）を受けていた場合は、初診日はどうなるのでしょうか？

ご回答、よろしくお願い致します。

回答No.1

kurikuri_maroon · ベストアンサー

法による「初診日」の定義は、それぞれ以下の条に示されています。
明確に「疾病にかかり、又は負傷し、かつ、その疾病又は負傷及びこれらに起因する疾病（以下「傷病」という。）について初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日」とされています。

◯ 国民年金法第３０条
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S34/S34HO141.html
◯ 厚生年金保険法第４７条
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S29/S29HO115.html

要するに「（医師または歯科医師による）医療行為を初めて受けた日が初診日である」という理解をして下さい。
したがって、医師や歯科医師以外の臨床心理士などによるカウンセリングや心理療法が、上記の医師または歯科医師による初診よりも前に来ている場合であっても、当該カウンセリングを国民年金法や厚生年金保険法でいう「初診日」と見ることはできません。
（早い話、いくらカウンセリングや心理療法のみを続けていても意味がない、ということになります。）

なお、精神疾患の場合には、当初、体調不良で内科にかかったり、幻聴を訴えて耳鼻科にかかったりするケースがしばしば見られます。
つまり、精神科を受診する前に他科にかかっているわけですが、このような場合、その最初の診療の日（他科）が初診日です。
精神科にかかった日が初診日となるわけではありません。

障害年金の制度の運用上、国民年金・厚生年金保険障害認定基準や疑義解釈などによって、「初診日」の具体的な定義については、さらに以下のように定められています。
初診当時のカルテが障害年金の請求時に現存していることが事実上必須で、初診日の日時を「受診状況等証明書」という書類を用いて、初診当時の医療機関で証明してもらう必要があります。

◯ 初診日とは？
（１）初めて医師または歯科医師の診療を受けた日（その傷病に関する診療科や専門医でなくとも可）
（２）転医（転院）した場合でも、あくまでも最初の医師の診療を受けた日
（３）健康診断によって異常が発見されて医師から療養に関する指示があったときは、健康診断日
（４）同一の傷病が医学的に治癒したあとの再発、旧症状が社会的に治癒したあとの再発のときは、再発して医師の診察を受けた日
（５）誤診（診断名未確定を含む）などの場合でも、最初に誤診などをした医師の診察を受けた日
（６）じん肺症のときは、じん肺症と診断された日
（７）業務上の傷病のときは、労災（労働者災害補償保険法）による療養給付で定義されている初診日
（８）障害の原因となった傷病がもとで、さらにその傷病と因果関係（相当因果関係）がある傷病が生じて障害に至ったときは、あくまでも最初の傷病のために医師の診療を受けた日
（９）脳出血が生じたときは、原因が高血圧であっても、脳出血や脳梗塞によって受診した日（高血圧で受診した日ではない）

◯ 社会的に治癒とは？
社会的治癒。
医療を行なう必要がなくなり、無症状で、医療を受けることなく相当期間（傷病にもよりますが、少なくとも５年以上）経過していること。
いまだ薬が処方されている場合は、たとえ仕事に支障がなくても、社会的治癒とは認められません。
また、治療の必要がありながら、たとえば、医師との相性などのために治療を忌避していたり、経済的理由などで通院・服薬しなかったときも、社会的治癒は認められません。
なお、社会的治癒は日本年金機構が最終判断（診断書や病歴・就労状況等申立書、医師照会などによって）するため、医師や本人が勝手に判断することはできませんし、もちろん、障害年金の請求時にあらかじめ想定できることもありません。

参考URL：

http://shogai.net/youken/shoshinbi.html

補足

>つまり、精神科を受診する前に他科にかかっているわけですが、このような場合、その最初の診療の日（他科）が初診日です。
>精神科にかかった日が初診日となるわけではありません
　もしこのように精神科にかかった日を初診日にして裁定請求をしてしまった場合、後から再審査請求などで内科などにかかっていたことを理由に、初診日を内科の方に変更することは不可能でしょうか？

回答No.2

kurikuri_maroon

回答１に対して戴いた補足に、以下、お答えします。
初診日の特定にかかる件です。

基本的には、あとから「実はこれこれこうだった」などといった「あと出しじゃんけん」を行なうことは認められません。
そのようなことをほいほいと認めてしまったなら、恣意的（本人の都合の良いように‥‥との意）に何とでも操作できてしまうからです。

初診日を特定することによって、障害認定日（原則、初診日から１年６か月経過後）も自動的に決まりますから、障害年金の等級も同時に左右されます。
併せて、初診日に加入していた公的年金制度の種類によっては、ある等級にあたっていても実際には支給を受けられない（例：障害基礎年金しか受けられない人が、３級相当や障害手当金相当であったとき）ことがあります。
さらには、障害基礎年金と障害厚生年金の併給（障害厚生年金を受けられる人が、１級又は２級であるとき）を受けられるときもあります。
つまりは、初診日いかんで受給額が大きく左右されてしまうのですから、「いちばん初めの請求のときに、あらゆる手段を駆使して初診日を特定する」ということが鉄則なのです。

以上のような事情から、「あとから変更する」といった考えは適切ではありません。
「事実上できない・不可能である」とお考えになって下さい。

最初からきちんと書類を用意する・準備する‥‥という考え方こそが大事だと思います。
請求する前に根拠法令や通達などをじっくりと把握していただいて、ある種のコツもつかんでおくようにしましょう。
たとえば、用意・準備した書類の一切［もちろん、診断書も含む］は、自分用に必ずコピーを取って控えておくこと。いきなり窓口に提出してはいけません。
病歴・就労状況等申立書は下書きを繰り返し、医師ともよく話し合った上で、診断書と内容をすり合わせて仕上げて下さい。診断書との間の整合性を厳しく見ています。
要するに、最初にやるべきことは、初診日の特定以外にもたくさんあるわけです。
そのようなことひとつひとつに漏れがないように臨んでゆく、ということこそがとても大事です。