事故の際の保険

質問

こんばんは、つい最近追突事故をおこしてしまいました。信号待ちの車に突っ込んだため私が明らかに悪いのですが相手も私も首に痛みを感じたので一緒に病院に行きました。もちろん相手側の治療費は私の任意保険で支払うことになりました。問題は私の治療費なのですが病院側曰く「事故の場合は保険が適用しないので全額負担してもらいます、また負担額は通常の２倍になります」とのことでした。何も分からない私は言われるがまま支払いをしたのですが、後に保険屋に聞くと保険が使えるということだったので、再び病院にいくと「保険者（発行機関）の許可が必要」とのことでした。実際のところどうなんですか？保険屋は「病院側は事情がわかっているにもかかわらず多額の請求をしたのではないか？」と言っています。法律的にどうなのでしょうか？普段は土木関係の仕事をしているのでこのような話には滅法弱いのです。法律的に説明できればどなたかわかりやすく回答お願いいたします。

回答No.7

naosan1229 · ベストアンサー

＞第３者行為とはどういったものですか？具体的な例をあげて教えてください

今回のご質問の場合は該当しませんが、第三者行為とは、あなたの負傷が第三者（あなた以外の）の行為による負傷の場合のことを言います。
つまり、交通事故により、双方に過失がある場合や、暴力行為などによる負傷のことを言います。

＞負担額は通常の２倍と病院側は行っていましたがみなさんの話を見てみるとそこには誰も触れていません。どういったケースが負担額が通常の２倍（保険適用なし100％自己負担×２）に該当するのでしょうか

＃１で回等した文にも記載してありますが、保険証で診療した場合は「保険診療」となます。
病院での診療は点数により、その金額を算出するわけですが、その単価が保険診療の場合は１点＝１０円と言う単価なんですね。
で、無保険での診療の場合はこの単価を病院が独自で決定することができますので、１点＝２０円でも１点＝３０円でも良いこととなっています。
無保険での診療と言うことなので、本来であれば保険診療した場合は７割を保険者が負担し、残りの３割をあなたが負担する部分を、あなたが全額負担し、なおかつ保険診療の単価が倍になっているので、高額な医療費を負担することとなってしまいます。

例をあげますと

１００点分の診療として

１．保険診療の場合
　　医療費総額１，０００円（１００点×１０円）
　　保険者が７００円を負担。あなたが３００円を負担。

２．無保険診療の場合でご質問のケース
　　医療費総額２，０００円（１００点×２０円）
　　あなたが全額の２，０００円を負担。

となります。
無保険診療の場合は、これが違法でもなんでもないんですよ。
保険屋さんとしては、これだけ医療費が違うのですから、「保険証を使ってください。」と言うのが当たり前のようになってきています。

＞保険者（発行機関）の確認が必要とのことなのですがどういったものなのですか？
＞保険屋は口頭でOKということなんですが…それでは何とでもいえるような気がします。よろしくお願いします。

保険者の了解を得ることじたいは、電話をして口頭でよろしいかと思います。
ただ、後で＃５の方の回答のとおり、「第三者行為による傷病届」または「負傷状況照会書」の提出が必要となります。これは、第三者行為でなくても、負傷の経緯が第三者行為でないということも、証明する書類にもなります。

病院側に事故の状況を説明し、保険診療をさせてもらうようにお願いしてみてはいかがでしょうか。

ただし、あなたの負傷に対し、法律上で違法であることによる負傷であることが判明した場合は、保険診療もできない場合があります。
これは、今回の事故が例えば酒酔い運転などによる負傷の場合は、保険者より給付制限をされる場合もあります。
これは、あなたが事故を起こす状況があなた自身も分かっているにもかかわらず、車を運転した場合などに適用され、保険証を使えないことはもちろんのことながら、保険証を使用したとしても、後でそれが発覚した場合は、保険者が支払った医療費を、保険者から請求される場合もあります。

お礼

なるほどそういうことなんですか…これからいろいろ考えて行動したいと思います。大変勉強になりました。ありがとうございました。

回答No.1

naosan1229

正直なところ、事故の場合でも健康保険証は使えます。
これは、医師は健康保険証の提示があった場合は、健康保険での受診を拒否してはならなくなっているからです。

しかしながら、第三者行為と言う観点から見ると、本来であれば相手（の保険）からもらわなければならないものを、事故とはまったくの関係のない「健康保険」から支払うと言うのは、少しおかしな話なんですね。

健康保険証で受診した場合は、保険者（健康保険証に記載されています。）があなたが相手（の保険）に請求できる権利を、あなたの代わりに取得します。これを請求権の代位取得といい、本来であればあなたから相手に請求しなければならないことを、保険者が行うこととなります。
この場合は「保険診療」となり、医療点数の単価は法律で決められている１点＝１０円となります。

健康保険証を使用しない「無保険診療」の場合は、この医療点数の単価は病院で決めることができるので１点＝２０円でも１点＝３０円でも良いこととなっています。

ご質問の場合は、１点＝２０円で医療費を支払ったようですね。

車の保険屋さんとしては、なるべくならば支払う医療費を少なくしたいために１点＝１０円となる「保険診療」をしてくださいと言うと思います。

病院としては、本来であれば第三者行為である場合は、あなたが相手の保険（自賠責）に対し、医療費の請求を行うわけですから、自費診療（無保険診療）で行う場合が多いですね。これは、病院も経営を行っているため、医療費の安くなってしまう「保険診療」よりも、なるべくならば儲けのある、「無保険診療」を選択するのは仕方ないことでしょう。

では、健康保険の「保険者」としてはどうかというと、これも救急などの場合は「保険診療」も認めています。しかしながら、本来であれば医療費を支払うべきではないものですから、「保険証を使わせてほしい」と言ってきても、断る「保険者」も多いですね。

このように、三者三様の考え方があるので、聞く相手によっては「健康保険は使えません」とか「健康保険を使ってください。」とか「健康保険は使わないでください。」という答えが返ってきます。

さて、あなたの過失なのに、なぜ相手の車の保険？とお思いでしょうが、任意保険はともかくとして、強制保険である自賠責保険は、事故の相手（自分ではなく）の医療費を支払うべくして保険料を支払っています。ですので、あなたの過失割合が高いものだとしても、相手の自賠責保険からあなたの医療費は支払われます。この自賠責保険の限度額を超えた場合の医療費は、過失割合により任意に加入している自動車保険から支払われます。

補足

第３者行為とはどういったものですか？具体的な例をあげて教えてください
　負担額は通常の２倍と病院側は行っていましたがみなさんの話を見てみるとそこには誰も触れていません。どういったケースが負担額が通常の２倍（保険適用なし100％自己負担×２）に該当するのでしょうか