交通事故と手術の因果関係

質問

６月２３日
停車中に追突事故に遭いました。
翌日整形外科に行き首と肩の痛みを訴えると、診断は頚部捻挫ということで首の治療をしていました。
しかし、一向に良くならないどころか肩が痛くなる一方で、総合病院を紹介され、検査してもらいました。
７月６日
そこでMRIで検査したところ肩の関節内部に強い力がかかった時におこる症状がでているので、交通事故が原因であろうという診断でした。
それから週一度、肩の関節に痛み止めの注射をしたり、痛み止めの飲み薬を処方してもらっていました。
それでも改善しない場合は肩の手術をするしかないと言われており、保険会社にもその旨は伝えていました。
9月初旬
肩の状態は悪いままなので、医師に手術を勧められ、覚悟を決めて手術を受けることにしました。
そのことを保険会社に言うと事故との因果関係が不明なので保険適用外になるかもしれないがと言われました。
担当医は事故が原因で、手術をしないと治る見込みがたたないというので9月１２日に手術を受けました。
入院期間は9月１１日～9月２２日までの１２日間。
その後、１０月初旬まで保険会社からは担当者が変わったとだけ連絡がありました。
そして、今日（１１月２日）の午前中、保険会社から電話があり、手術費用は支払えないと言われました。

私の担当医（執刀医）は事故が原因の肩の損傷と言い、保険会社の契約医はレントゲン・MRIの写真と事故の車の写真を見ただけで事故と無関係と言っているようです。

＜保険会社が突込んできたところ＞
６月２３日以前に四十肩で最初の整形外科に通院していましたが、事故前にはほとんど肩の痛みは無くなっていました。
しかし、この四十肩が痛みの原因だから事故とは関係ないと言っています。

追突されて痛い目にあっているのに、こんなことってアリなんでしょうか。
私には担当医が言っていることしか証明できないのですが、こういう場合はどう対処すればいいのでしょうか。

回答No.5

MoonTears · ベストアンサー

１０日に相手担当者とお会いするんですね。では、もう少しアドバイスを。

ぼくが前回「現代整形外科学の標準的教科書」とだけ書いて、具体的な出典名を明記するのを忘れていたのでまずは下記を確認してください。

http://www.kanehara-shuppan.co.jp/catalog/detail.html?isbn=9784307251365

「もくじ」欄の 「五十肩」の鑑別診断と治療というところです。

それと、事故車の損傷写真を交渉材料にしていることから考えると、今回の事故は比較的軽微な事故だったのだと思います。こういうときに損保が好んで持ち出すのは閾値論です。わかりやすく言うと、時速１５キロ以下の低速度で追突した場合、頚椎捻挫にならないというものです。事故車の押込み変形の程度などから、追突車の速度を推定し、時速１５キロ以下なら被害者の訴えている頚椎捻挫は賠償心因性あるいは詐病だときめつける理論で、この理論を根拠に、賠償金の支払いを拒否したり、減額要求に使われたりします。しかし、これについても、日本損害保険協会の委託により組織された事故解析共同研究会が実施した実車衝突実験などの結果から、以下のように結論付けされています。

「本実験では、これらにつき明確な結論を見出されることとなった。すなわち、車体の平均的加速度が１．１ないし２・１ｇ程度であっても、むち打ち症を発症することが明らかになった。以上のところより、ある一定の重力加速度（ｇ）や一定の衝突速度では受傷しないとする閾値論には、すみやかに終止符が打たれるべきである。」（「検証・むち打ち損傷・医・工・法学の総合研究」P147）

これが、現在の学問的到達点ですので、もし閾値論を言い出してきたら、粉砕してください。

お礼

ありがとうございます。
うっかりお知らせメールを見落としていました。
さて、今夕保険会社の担当者がやって来ます。
上手く交渉できるようにがんばります。

補足

保険会社の担当者と話しましたが、結局何も聞き入れませんでした。
私の主治医より保険会社の顧問医（どこの誰かも明かしませんでした）の方を優先するようです。
仕方がないので、知り合いの会社社長に頼んで顧問弁護士を紹介してもらうことにしました。

回答No.4

MoonTears

相手損保側の言い分を要約すると、質問者の傷病名は頚部捻挫であり、首の傷病名であって肩ではない。部位が違うんだから、したがって肩の痛みとは因果関係はないと考えられる。しかも、既往としての四十肩があり、そちらが痛みの原因であって、そもそも四十肩は外傷性の傷病名じゃないんだから、そちらも事故との因果関係がない。・・・ってことなんだと思います。

しかし、その根拠は「レントゲン・MRIの写真と事故の車の写真を見ただけ」で、相手顧問医は質問者を実際に診察もしないでそのように断定している。それに対して、質問者の主治医である肩の専門医は、（臨床上の知見を踏まえた上で）

＞MRI画像を見て「四十肩で関節内部の(画像のような）異常が出ることはない。事故の時の強い衝撃が原因としか考えられない」って言ってました。

とまで言ってくれているのですから、もっと自信を持っていいと思いますよ。

実をいうと、この四十肩の診断は大変難しいとされていて、最初に患者本人を詳しく問診し、その後、肩の変形、位置の左右差等を詳しく視診し、さらに熱感・圧痛点等を詳しく触診し、可動域や筋力測定をして、必要に応じて特殊な肢位での検査を行い、その上で各種画像診断をして、ようやく最終的診断を下すとされています。つまり、画像だけで診断なんてできっこないというのが現代整形外科学の標準的教科書の見解なのです。

肩の専門医が四十肩が原因ではないと臨床経験及び各種検査結果などから言明しているのに対し、片や、実際の診察もしないで画像だけで判断している。前者が科学に値するかどうかは医者でないぼくにはわかりませんが、少なくとも後者は、絵を見て言い当てる予想屋ではあっても科学には値しないとぼくは思います。

百歩譲って、仮に、絵だけを見て言い当てる相手顧問医が正しく、四十肩が痛みの原因だったとしましょう。ここから先は日本損害保険協会医研センターの講師の方の著作からの引用です。

「中年以降では、軽い肩の「打撲」や、時に「頚椎捻挫」の際に頚部に響いて痛いということでしばらく上肢（肩）の運動を控えめにしたといった程度のことが誘因となって、この「五十肩」に移行（続発）する場合があります。外傷が発症の誘因になったということで、因果関係が全く無いとは言えず、素因競合による割合認定の対象になり得るものと思われますが、一般論として当初の外傷そのものが治るべき（症状固定）時期までは、すべて因果関係ありとして許容し（もっとも肩の打撲と五十肩の症状や治療を明確に区別することも困難だが）、その後は、状況に応じて素因競合の概念から適宜対処して行くべきではないかと考えます」（以上、「医療調査・照会の留意点」より引用）。

肩の周辺を支配する第４、５頚椎神経根の神経根障害による痛みから肩が思うように動かせなくなって、四十肩になることはよく知られたことですね。いわば損保側の医師でもこのように説明しているにもかかわらず、画像だけ見て、因果関係がないなんてどうしていえるんだろうね。事故前症状がほとんどなく、事故後、手術を要するまでに症状が悪化したわけなんだから、事故との因果関係をまずは疑うべきじゃないんでしょうか。

お礼

ありがとうございます。
非常に心強い回答をいただき、保険会社と対峙する覚悟ができました。

回答No.3

neKo_deux

> 停車中に追突事故に遭いました。

この状況だと、10:0で質問者さんの過失は無いって事で、保険会社の担当者が変わりに交渉出来ません。
そういう場合に備えて、弁護士特約があるばあいがありますが、質問者さんの加入の保険では、オプション付けていなかったのでしょうか？

特約が無い場合には、保管会社から弁護士費用の補償は無いですが、事故に強い担当弁護士を紹介してもらう事は可能かも。
事故の相手との「交渉」は出来なくとも、質問者さんがどうすべきかって「相談」は可能なはずですので、まずは保険の担当者へ相談とか。
普段支払いしている高い保険料には、そういう場合の相談料も含まれてるって考えるのが良いです。

> こういう場合はどう対処すればいいのでしょうか。

差し当たり出来る事として、トラブルの経緯の内容、日時、場所、担当者の部署、役職、氏名など、ガッツリ記録して置いてください。
ペン書き、ページの入れ替えの出来ない布綴じのノート、当日のニュースや天気、業務内容を併記すると、信憑性が上がります。
必要ならば、ＩＣレコーダーなども使用します。
そういう物をポケットに入れておくだけでも、精神的に余裕を持てるような効果もあります。

そういう記録を残しつつ、
・電話、書面、内容証明などと、段階的に、支払いを請求。
・支払いできないって事なら、どういう理由で？なのか、納得できる理由の提示を請求。
とか。(請求の記録なんかも、ガッツリ残しておきます。)

裁判したとして、最終的には、裁判所でも、その痛みなんかの原因は何だ？って断定は出来ないですから、提示した根拠、どれだけ具体的、合理的で納得できる内容なのか？なんかに応じて、ある程度の割合での支払いって判断になると考えられます。

> ６月２３日以前に四十肩で最初の整形外科に通院していましたが、事故前にはほとんど肩の痛みは無くなっていました。

って事で、100%追突が原因って判断にはならないハズ。

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ヤらしい小細工としては、相手の保険会社が誠意ある対応を行わない事が原因で、眠らない、イライラする、仕事が手につかないって事があるのなら、その旨を訴え、心療内科なんかでカウンセリングや診療を受け、そちらの治療費を請求するなんて事を交渉材料にして、有利な条件での示談に持ち込むとか。

お礼

ありがとうございます。

弁護士費用の特約は付けていませんでした。
１０日にウチに来るって言うので録音できるように用意しておきます。

現在の担当医は肩の専門家で、MRI画像を見て「四十肩で関節内部の(画像のような）異常が出ることはない。事故の時の強い衝撃が原因としか考えられない」って言ってました。

回答No.2

noname#148744

お気の毒です。

現在の医学では、
自覚症状（本人しか解らない症状）
他覚症状（他人でも判断可能な症状）
に分かれます。

時間と共に、自覚症状にみになります。

今回の場合、自覚症状だけになり、医師の診断がこの様に診断結果になったと思われます。

特に、むち打ちは自覚症状で、いつまでも症状は続きます。
ある期間で区切りを付けないと駄目な時期が来ます。

当られ損ですが、それが現実です。

当方は30年以上前、原付で信号待ちの時、車に追突され交差点の反対側まで飛ばされましたが、若い常識知らずで、バイクの修理代として1万渡され車は逃げる様に去りました。
修理は高額・むち打ちで病院通い。ナンバー控えなかった落ち度です。

気の毒ですが、事故との因果関係が証明出来ない自覚症状は、今回の対応になります。

前向きに、頑張って下さい。

お礼

ありがとうございます。
手術前の肩の状態は整形・リハビリ関係者なら動かしただけでわかるような悪い状態だったんです。
手術前後では痛みの質も違っています。

回答No.1

423592

保険会社が、嫌がる事故の相手（運転手）に請求しましょう。

何度も、行ってください。

それでダメなら、訴訟を起こすしかありません、保険会社ではなく運転手にです。

お礼

ありがとうございます。
相手に請求したら、保険会社に任せているのでわからないって逃げられました。