後遺症の認定について（等級がない）

質問

いつもお世話になります。

4月ほど前、75歳の母が正面から走ってきたママチャリ（高校生）に歩道上で衝突されました（よそ見運転のようです-自転車保険に加入していました）。
その時は立ち上がれなかったため、タクシーを拾ってもらって病院に一緒に行ったそうです。

診断では腰の軟骨が潰れておりました。現在も通院していますがこれ以上よくならないということで治療打ち切りになりました。しかし現在も、気候によって痛みがでることがあるようです。
（治療費・実費は相手方保険会社より支払い済み）

そのため診断書を作成してもらい、それを自分で加入していた保険（生協の共済）に送ったところ40万円強の保険金の支払をうけることができました。

現在、同様の診断書を相手方の保険会社に送っており、慰謝料、休業補償等の提示を待っている状態です。

ちなみに治療期間等は
治療期間：4ヶ月
通院回数：23回
専業主婦（78歳の父と二人暮らし）、年金生活

さてここで質問なのですが、自分の保険金の算出で後遺症認定は何等級で行われたのかを担当者に聞いたところ、特に等級はなく「中程度の後遺症」とされたとのこと。

この「中程度の後遺症」の認定を根拠に、相手方保険会社の後遺症の認定の妥当性を判断しようと思うのですが、等級がつかない場合、どのように判断すればよいのか分かりません。

そもそも後遺症の認定で等級がつかないことってあるのでしょうか？

不明なことはクリアしてから交渉にあたりたいと思っていますので、どうぞよきアドバイスをよろしくお願いいたします。

それではどうぞよろしくお願い致します。

回答No.1

Tomo0416 · ベストアンサー

＞そもそも後遺症の認定で等級がつかないことってあるのでしょうか？

法律に基づいて後遺障害等級が定められているのは、労災保険と自賠責保険だけです。
それ以外の保険・共済では、約款で定めることができますが、労災・自賠責と異なる等級を用いても問題ありませんし、等級自体を定めなくてもかまいません。（自動車保険・共済では自賠責との整合性を図るため同じ基準としていますが）

おおざっぱにいえば、自動車事故以外で、労災保険にかからない事故では、後遺障害等級を認定することがないということです。

＞等級がつかない場合、どのように判断すればよいのか分かりません。

医師に自賠責保険様式の後遺障害診断書http://www.sougouhoken.co.jp/pdf/12.pdf（A3サイズでプリントすれば使用可）を作成してもらい、自賠責保険の後遺障害等級表http://www.nliro.or.jp/service/jibaiseki/shiharai/100610toukyu.pdfにあてはめ、何級何号に該当するとして損害額を算出した上で、相手に損害賠償請求します。

後遺障害部分の損害は、等級別の慰謝料http://www.nliro.or.jp/service/jibaiseki/shiharai/kouishougai.htmlと逸失利益です。
逸失利益は、年収×労働能力喪失率×喪失期間×喪失期間にかかるライプニッツ係数です。
労働能力喪失率等：http://www.nliro.or.jp/service/jibaiseki/shiharai/list.html

78才主婦で仮に11級であれば、236600×12×0.2×4.329＝2,458,179円となります。

お礼

ご回答ありがとうございました。またお礼のお返事が遅れて大変失礼致しました。

非常に分かりやすいご説明をいただき概要を理解することが出来ました。
普通の傷害保険では等級がつかないのが普通なんですね。
「脊柱に変形を残すもの」として11等級相当が該当しそうな感じです。

誠に申し訳ないことにこちらからの正確な情報の提供が不足していましたので、改めて質問のトピを立てさせていただきます。よろしければそちらへのコメントもいただけると大変嬉しく思います。

回答No.3

MoonTears

質問者に質問ですが、傷病名は何でしょうか。まずそれを明示しないことには回答できないと思いますよ。

さて、ここからはぼくの想像を交えたコメントになりますので、参考程度にしてください。

後遺障害の認定で等級がつかないことがあるかどうかについてですが、傷害保険の場合の後遺障害の認定は填補率で後遺傷害の程度を示しますので、そのような意味でなら等級がつかないという表現も可能かと思います。したがって、その担当者は決してウソをついているわけではありません。ただ、不親切なだけで、通常は填補率を示すとともに労災等級の第何級に相当するのかという言い方も可能なはずだからです。そこで質問者は「填補率はどれくらいか」と聞いてみてください。それと、「労災等級だと第何級に相当するのか」と質問してみたらいいと思います。

最後に蛇足を加えると、「中等度の麻痺」とか「中程度の脊柱の変形」という言葉は存在しますが、「中程度の後遺症」なんてものは存在しません。事故状況や７５歳の女性という属性を考えると、最初は圧迫骨折による脊柱の変形障害なのかと思いましたが、「腰の軟骨が潰れておりました」という表現があるため、圧迫骨折の場合の圧潰した椎体は比較的硬い骨なので一致しません。腰の軟骨というとふつう想起するのは椎間板であり、したがって、腰椎椎間板ヘルニアということになるかもしれません。しかし、７５歳の女性が椎間板ヘルニアを発症することは少なく（好発年齢は、１０代から６０代の活動性の高い男性です）また、このような事故状況で椎間板ヘルニアが発症することは極めて稀のように思われたからです。仮に「中程度の後遺症」が「中程度の脊柱の変形」だとしたら、填補率は３０％です。労災の等級だと「第８級準用」ということになります。

これ以上蛇足を加えても仕方がないので、まずは傷病名と検査結果を明示してください。

お礼

ご回答ありがとうございました。またお礼のお返事が遅れて大変失礼致しました。

非常に分かりやすいご説明をいただき概要を理解することが出来ました。
普通の傷害保険では等級がつかないのが普通なんですね。
保険会社に「填補率、労災等級の第何級相当」かを確認してみます。

おっしゃられるようにこちらからの正確な情報の提供が不足していました。そのため改めて質問のトピを立てさせていただきます。誠に申し訳ございませんでした。
よろしければそちらへのコメントもいただけると大変嬉しく思います。

それではどうぞよろしくお願いいたします。

回答No.2

noname#252929

交通事故の後遺障害は、認定されたかされないかだけであって、認定されて居ない後遺障害は、一切後遺障害として考慮は行われません。

ですので、何を言おうと、後遺障害としては扱われないのです。

ちなみに、医者が言う後遺障害は、事故などの前と比べて変化があった物はすべて後遺障害であるとしますが、この医者の判断は一切関係なく、自賠責保険の調査事務所が下した等級認定のみが対象になると言う事になります。
交通事故の後遺障害等級認定では、等級が認定されないと言うのは結構ありますよ。

ですので、等級の無い中程度の後遺症などと言う後遺障害の等級はありませんので、後遺障害は無し。したがってそれに対する賠償も無し。と言う事になります。

これは、交通事故紛争処理センターへ持ち込んだとしても、裁判へ持ち込んだとしても同じ扱いになります。
その辺をよく理解した上で話を進められてください。

お礼

ご回答ありがとうございました。またお礼のお返事が遅れて大変失礼致しました。

普通の傷害保険では等級がつかないのが普通なんですね。

＞等級の無い中程度の後遺症などと言う後遺障害の等級はありませんので、後遺障害は無し。したがってそれに対する賠償も無し。と言う事になります。

この点がちょっと分からないので保険会社に問い合わせてみますね。

誠に申し訳ないことにこちらからの正確な情報の提供が不足していましたので、改めて質問のトピを立てさせていただきます。よろしければそちらへのコメントもいただけると大変嬉しく思います。