障害者認定傷病名と初診日の関係について

質問

障害者認定傷病名と初診日の関係について
[どうもカテゴリを間違えたようなのでこちらに移動してきました]

私は3年前に内科で会社用の健康診断と以前からある喘息アレルギーの相談に行きました。
その時よくストレスと下痢や体調不良があることを話しました。
その時は自分でも病気という認識はなく、会社用の健康診断をして喘息の薬だけもらい帰りました。

体調が悪化し1年前に別の病院に行ったところ「うつ状態」と診断されました。
その約半年後仕事を首になり、遠くの実家に帰って実家の近くの精神病院に行っています。
ここでは「うつ病」と診断されています。

3年前の病院において、うつ症状についてカルテに記載されているかわかりません。
もし書いてあれば、この3年前が初診日になるのでしょうか？
それともうつ状態と言われた1年前に病院に行った時が初診日になるのでしょうか？

3年前の病院が初診日になる場合、受診状況等証明書の傷病名の欄にはうつ病と書かれないと思うのですが、精神障害年金を申請する場合どの病院のどの診断で判断されるのでしょうか？

というのも、申請後半年以上待たされたりするようなので早く申請したいと思うのですが、
3年前の病院で書いてもらうと障害年金に該当しない傷病名になって受給できなくなってしまうのではと
か、いろいろ分からないことだらけで困っています。

回答No.6

kurikuri_maroon · ベストアンサー

補足です。

＞ ５年前の内科受診時を初診日として遡及請求しようとする場合、
＞ その日から１年６か月を経過した日（障害認定日）の後
＞ ３か月以内に実際に通院受診（内科にとどまらず、精神科も）していなければ、
＞ その時点での現症（そのときの病状）を示した診断書は作れないので、
＞ 結果的に、遡及請求はできず、事後重症請求しかできません。

＞ 要は、障害認定日の後３か月以内に実際に受診している病医院で、
＞ そのときの病状を示した診断書を書いてもらえることが不可能なときは、
＞ 遡及請求にはつながりません。

上のように記しましたが、精神障害での障害年金を請求しようとするときには、
その診断書は、精神科医または精神保健指定医に書いてもらう必要があります。

ですから、初診証明（受診状況等証明書）は診療科の名称は問われませんが、
診断書は、基本的に精神科で書いてもらう必要が出てきます。
そのことを踏まえて対応して下さい。

また、保険料納付要件ですが、初診日の前日の時点で、
初診日の属する月の前々月までの状況を見る、のだという点には、
くれぐれも注意して下さい。
いま現在に未納がなくても、初診日の属する月の前々月までに
一定制限以上の未納がある場合にはＮＧになりかねませんので、
自分の思い込みなどで判断せず、必ず、年金事務所に照会して下さい。
（年金事務所の窓口で、保険料納付状況をすぐにプリントアウト可能。）

お礼

遡及についてやっとわかりました。
私のケースだと1.5年後に受診をしていないため遡及はできないのですね。

とても丁寧に親切に的確な回答をして頂き大変感謝しています。
ネットで調べてもなかなか細かな点がよくわからず、
また重要なことなのでどの情報を信じたらいいかもよくわかりませんでした。
社会保険所は怖くて聞き辛いのであまり聞けませんでした。

やっと1つ不明点が解決したとすっきりしました。
どうもありがとうございました。

回答No.5

kurikuri_maroon

５年前の内科受診時を初診日として遡及請求しようとする場合、
その日から１年６か月を経過した日（障害認定日）の後
３か月以内に実際に通院受診（内科にとどまらず、精神科も）していなければ、
その時点での現症（そのときの病状）を示した診断書は作れないので、
結果的に、遡及請求はできず、事後重症請求しかできません。

要は、障害認定日の後３か月以内に実際に受診している病医院で、
そのときの病状を示した診断書を書いてもらえることが不可能なときは、
遡及請求にはつながりません。

回答No.4

kurikuri_maroon

精神の障害での障害年金については、
国民年金・厚生年金保険障害認定基準で次のように定めています。

◆ 認定の基本
　原因、諸症状、治療及びその病状の経過、
　具体的な日常生活状況等により、総合的に認定。
　精神の障害は多種であり、かつ、その症状は同一原因であっても多様である。
　したがって、認定に当たっては、
　具体的な日常生活状況等の生活上の困難を判断するとともに、
　その原因及び経過を考慮。

◆ 障害の程度（精神障害での各等級に相当する状態の基準［例示］）
（原則として、障害認定日においてあてはまること）

● １級
（統合失調症）
　　高度の残遺状態又は高度の病状があるために、
　　高度の人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験が著明で、
　　常時の介護が必要なもの。
（そううつ病［注：うつ病・躁病を含む］）
　　高度の気分、意欲・行動の障害及び高度の思考障害の病相期があり、
　　かつ、これが持続したり、頻繁に繰り返したりするため、
　　常時の介護が必要なもの。

● ２級
（統合失調症）
　　残遺状態又は病状があるために、
　　人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験があるため、
　　日常生活が著しい制限を受けるもの。
（そううつ病［注：うつ病・躁病を含む］）
　　気分、意欲・行動の障害及び思考障害の病相期があり、
　　かつ、これが持続したり又は頻繁に繰り返したりするため、
　　日常生活が著しい制限を受けるもの。

● ３級
（統合失調症）
　　残遺状態又は病状があり、人格変化の程度は著しくないが、
　　思考障害、その他妄想想・幻覚等の異常体験があり、
　　労働が制限を受けるもの。
（そううつ病［注：うつ病・躁病を含む］）
　　気分、意欲・行動の障害及び思考障害の病相期があり、
　　その病状は著しくないが、これが持続したり又は繰り返し、
　　労働が制限を受けるもの。

◆ 注意事項
（統合失調症）
　　罹病後数年ないし十数年の経過中に症状の好転を見ることもあり、
　　また、その反面急激に増悪し、その状態を持続することもある。
　　したがって、統合失調症として認定を行なうものに対しては、
　　発病時からの療養及び症状の経過を十分考慮する。
（そううつ病［注：うつ病・躁病を含む］）
　　本来、症状の著明な時期と症状の消失する時期を繰り返すものである。
　　したがって、現症のみによって認定することは不十分であり、
　　症状の経過及びそれによる日常生活活動等の状態を十分考慮する。

◆ 日常生活能力等の判定における注意事項
　身体的機能及び精神的機能、特に、知情意面の障害も考慮の上、
　社会的な適応性の程度によって判断するよう努める。
　現に仕事に従事している者については、その療養状況を考慮し、
　その仕事の種類、内容、従事している期間、
　就労状況及びそれらによる影響も参考とする。

◆ 対象外となる場合
　　人格障害は、原則として認定の対象とならない。
　　神経症にあっては、その症状が長期間持続し、一見重症なものであっても、
　　原則として、認定の対象とならない。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

初診日の確定と保険料納付要件の確認の後、
ひとつひとつ着実に書類を整えてゆきましょう。

遡及請求は、以下の診断書を揃えることが大原則です。
特に、１は、実際にその期間内に受診していなければいけません。
（受診していなければ、障害認定日請求や遡及請求はＮＧ。）

１　障害認定日の後３か月以内の受診時の病状が示された診断書
２　請求日（窓口提出日）の前３か月以内の受診時の病状が示された診断書
３　１と２を両方とも提出し、１での認定が認められなかったときに２で認定を
　してもらえるように申し立てる申立書

３は、年金事務所に用意されています。
どうしても１での認定にこだわる場合以外は、３を提出するようにして下さい。
１と２を両方出さなければ遡及請求はできません。
（２だけで「事後重症請求」とするしかない。）

初診日のカルテが残っていないときは、
受診状況等証明書（初診証明）を発行してもらうことはできないので、
それに代わる書類（証明書を発行できない旨の申立書）の用意が必要です。
様式は年金事務所にあります。
この際、客観的に受診や障害を証明できる資料（障害者手帳、手帳用診断書）の
添付が条件となってきますが、あくまでも参考資料にしかされません。
そのため、正規の書類をきちんと用意できた場合と比較すると、不利となります。

身体障害より慎重を期さないと、精神障害では、なかなか受給につながりません。
そのため、受給までの収入の確保は特に必須です。
生活保護や生活福祉資金貸付利用等の利用も、必ず視野に入れましょう。

補足

ご回答ありがとうございます。
保険料納付要件はクリアしてます。
すみません再確認させてください。
これは5年前の内科通院を初診日として遡及する場合、その日から1.5年後3ヶ月以内に受診していなければ、その時点の診断書が作れないので遡及は無理ということでしょうか？

> 遡及請求は、以下の診断書を揃えることが大原則です。
> 特に、１は、実際にその期間内に受診していなければいけません。
> （受診していなければ、障害認定日請求や遡及請求はＮＧ。）
> １　障害認定日の後３か月以内の受診時の病状が示された診断書
> ２　請求日（窓口提出日）の前３か月以内の受診時の病状が示された診断書
> ３　１と２を両方とも提出し、１での認定が認められなかったときに２で認定をしてもらえるように申し立てる申立書

回答No.3

kurikuri_maroon

障害年金の基準である「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」は、
昭和６１年３月３１日付け庁保発第１５号／社会保険庁年金保険部長通知で、
その概要は以下のとおりです。

◆ 障害の程度（全障害共通の基準）

● １級
　　身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、
　　日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの。
　　他人の介助を受けなければほとんど自分の用を弁ずることができないもの。
（例示）
　　身のまわりのことはかろうじてできるが、
　　それ以上の活動はできないもの、又は行なってはいけないもの。
　　病院内の生活でいえば、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの。
　　家庭内の生活でいえば、活動の範囲がおおむね就床室内に限られるもの。

● ２級
　　身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、
　　日常生活が著しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを
　　必要とする程度のもの。
　　必ずしも他人の助けを借りる必要はないが、日常生活は極めて困難で、
　　労働により収入を得ることができない程度のもの。
（例示）
　　家庭内の極めて温和な活動（軽食作り、下着程度の洗濯等）はできるが、
　　それ以上の活動はできないもの又は行なってはいけないもの。
　　病院内の生活でいえば、活動の範囲がおおむね病棟内に限られるもの。
　　家庭内の生活でいえば、活動の範囲がおおむね家屋内に限られるもの。

● ３級
　　労働が著しい制限を受けるか、
　　又は労働に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの。
　　なお、「傷病が治らないもの」（注：病状が固定・安定していないもの）は
　　特例的に３級１４号とし、
　　労働が制限を受けるか又は労働に制限を加えることを必要とする程度。
　★ ３級１４号
　　１年以内の障害状態変動が明確に予測されるときは、それを勘案して認定。
　　経過観察を行ない、病状が固定・安定したときは該当外（不支給）となる。

◆ 障害の程度の認定（１～３級への該当の認定）が行なわれるための条件
１）
　医学的に傷病が治っていること。
（器質的欠損・変形、機能障害を残している場合）
２）
　症状が安定し、長期に亘ってその疾病の固定性が認められ、
　医療効果が期待し得ない状態であって、かつ、残存する症状が自然経過により
　到達すると認められる最終の状態（症状が固定）に達していること。

◆ 障害の程度の認定を行なう基準となる日
　障害認定日という。
　原則、初診日から起算して１年６か月を経過した日。

◆ 本来請求（障害認定日請求）をするためには？
　障害認定日において「障害の状態の認定」の条件を満たしていること。

◆ 遡及請求とは？
　障害認定日から１年以上経過してしまった後の「障害認定日請求」をいう。

◆ 事後重症請求とは？
　障害認定日において、上記「障害の程度」が満たされていなかったときに、
　その後「６５歳到達日の前日」（満６５歳の誕生日の前々日）までに
　悪化などにより、上記「障害の程度」を満たしたことを理由にして行なう。
　（６５歳到達日の前日までに請求を済ませなければならない。）

◆ 注意事項
　提出された診断書などだけでは認定が困難な場合や、
　傷病名と現症（現在の状態）あるいは日常生活状況などとの間に
　不一致な点があり整合性を欠く場合には、再診断が求められるか
　療養の経過や日常生活状況などの調査、検診、その他所要の調査などを実施し
　具体的かつ客観的な情報を収集した上で、認定が行なわれる。
　原則として、本人の申立などや記憶に基づく受診証明だけでは判断せず、
　必ず、その裏付けの資料が収集される。

回答No.2

kurikuri_maroon

今年の８月１０日に
社会保障審議会日本年金機構評価部会（国）と厚生労働省から公表された
「日本年金機構の平成２１年度の業務実績」によると、
障害基礎年金のみでは、裁定結果がわかるまでに平均７２．５日を要し、
障害厚生年金では、何と、平均１５８．１日を要する実態となっています。

詳細は、以下のＰＤＦファイルの１８頁目末尾から１９頁目をごらん下さい。

旧・社会保険庁が日本年金機構へと変わったことや、
年金記録問題への対応で手が廻らない、といったことが影響しています。

http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000000ka3e-img/2r9852000000kaay.pdf

ちなみに、本来は、平均１０５日で処理を終えるようにと
サービススタンダード（標準処理期間）というものが定められており、
旧・社会保険庁時代に制定されたものが、そのまま受け継がれています。
具体的な内容は、以下のＰＤＦファイルで示されているとおりです。

http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/2239W1711280012.pdf

なお、実際に支給されるのは、
裁定結果がわかってから、さらに４０日から５０日後になりますので、
結局、手元にお金が入るまでの期間として、
最低でも、６か月程度を見込んでおかなければいけません。

それ以前に、しっかりと準備を重ねて、
受診状況等証明書（初診証明）や診断書、裁定請求書はもちろんのこと、
病歴・就労状況等申立書に至るまで、不備のない書類を用意する必要があり、
正直申しあげて、１年ぐらいかけてじっくり臨むのがベストです。
何か１つでも不明な点が残っていると、のちのち不満を残しかねません。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

初診日の特定の必要性については、既に回答したとおりです。
受診状況等証明書（初診証明）をもとにして、
そこから現在までの連続性・関連性を見てゆくわけですから、
もしも「連続性・関連性が認められない」と日本年金機構が判断すれば、
また別の日の初診証明の提出が求められる、ということになります。

したがって、初診証明を書いてもらったからといって、
それが直ちに初診日として認められて受給も決まる、とはなりません。
遡及請求であろうがなかろうが、事後重症請求であろうが同じです。

特に、精神疾患の場合には、現在の病状ばかりではなく、
その原因や経過（症状の程度の時間的な変化）、学業や就労の影響度、
日常生活上の困難度や自立の度合いなどを、非常に細かく総合的に見るため、
さまざまな要因がたいへん複雑に絡んできます。
ですから、それらを１つ１つ考えてゆかないと受給の可能性は見えてきません。

以上のことから、「遡及はむずかしいでしょうか？」とお尋ねになられても、
現段階では、何とも答えようがありません。

回答No.1

kurikuri_maroon

障害年金を請求するにあたっては、初診日を確定する必要がありますね。
初診日とは、障害の原因となった傷病について、
初めて医師又は歯科医師による診察を受けた日のことをいいます。

精神疾患の場合には、全般的な体調不良などで内科にかかったり、
あるいは、聴こえの異常などを訴えて耳鼻科にかかったりする例がありますが、
このような場合では、その日が初診日となり、
精神科を受診した日や精神疾患の病名が確定した日が初診日になる、
というのではありません。

このときに、受診状況等証明書において、
現在の精神疾患とは全く異なる傷病名が用いられることが多々起こりますが、
それについては差し支えありません。
診断書の傷病名と相違していても差し支えない、という意味です。

なお、診断書の傷病名については、ＩＣＤ－１０コードと併せて、
必ず「精神疾患での障害年金の支給対象となる傷病名」である必要があるので、
その点は間違えないようにして下さい。

ＩＣＤ－１０コードというのは、対象疾患をあらわす国際的なコード番号です。
また、精神疾患での障害年金は、原則として、
統合失調症、気分（感情）障害［そううつ病、うつ病］、てんかんが対象です。
神経症や人格障害の場合は、対象にはなりません。
（根拠通達 ‥‥ 国民年金・厚生年金保険障害認定基準）

次に考えるのは、その後の経過です。
上述したような体調不良が引き続いているときは、
上記の初診日の状態が悪化した・連続性がある、と見ます。
そして、その結果として「うつ」に至った、と解釈することになります。
（上でお示しした「障害認定基準」で、精神疾患の認定基準として示されています）

したがって、「うつ」が確定したときではなく、
連続性をかんがみて、やはり、体調不良による初診日（３年前）を採用する、
ということになってきます。

実際の認定にあたっては、受診状況等証明書や診断書のほかに、
本人が記述する「病歴・就労状況等申立書」も非常に参考にしてゆきます。
上述した「連続性」がこの申立書によっても確認される、ということになります。

言い替えると、これらの書類をすべて総合的に見て認定するわけで、
その過程で「連続性は認められない」とされた場合には、
あらためて、別の時点での受診状況等証明書の提出が指示されてきます。
（ここが１年前の病院にあたります）

１年前の病院を初診日と見た場合には、現実的には、まだ裁定請求は不可能です。
障害認定日（初診日から１年６か月が経過した日）が到達していないためです。

以上のことをまとめると、連続性が強く認められると考えられることから、
少なくとも３年前の病院の初診時が初診日となる、と言えると思います。

なお、初診日の前日の時点において、
保険料納付状況が以下のようになっている場合には、１円も受給できません。
したがって、障害の状態ばかりではなく、保険料納付状況も必ず確認して下さい。
（年金事務所の窓口で照会すれば、即座にプリントアウトしてもらえます。）

１．
初診日のある月の前々月までの「公的年金制度の被保険者であるべき期間」のうち、
その３分の１超の期間に未納が生じている。

２．
１の状態であり、かつ、初診日のある月の前々月からさかのぼった１年間に、
未納の月がある。

お礼

福祉事務所に聞いたら、所定の紙を初診日と思われる医者に書いてもらうように言われました。
おそらく初診日として認められそうな感じでした。ただ年金の支給には6ヶ月以上かかりそうとのことで、生活は結局困ってしまいます。もう少し早く知っていればという思いです。

5年前にも別の用件で内科にかかっていることを思い出しました。その時に精神的な問題を話したような気がしますが確かではありません。傷病名は何になるかわかりません。電話をするとカルテがあるそうです。医師は替わっているそうです。

遡及を考えています。遡及について調べたがよくわかりませんでした。
だいたい今から1年ちょっと前に会社を首になましたが、首になる前は6年以上同じ会社に勤めていました。体調は当時から悪かったのですが、欠席や遅刻はほとんどありませんでした。だんだんと悪化し定時で帰るようになりました。基本的に医者に行かないという考えがあり、基本的に医者に行きませんでした。記録があるのは、仕事の最後1年間に欠席と遅刻が多くあったことです。

6年間仕事をしていたということで遡及は難しいでしょうか？

補足

[補足とお礼を間違えて書いてしまったので、もう一度ここに補足を書きます]

福祉事務所に聞いたら、所定の紙を初診日と思われる医者に書いてもらうように言われました。
おそらく初診日として認められそうな感じでした。ただ年金の支給には6ヶ月以上かかりそうとのことで、生活は結局困ってしまいます。もう少し早く知っていればという思いです。

5年前にも別の用件で内科にかかっていることを思い出しました。その時に精神的な問題を話したような気がしますが確かではありません。傷病名は何になるかわかりません。電話をするとカルテがあるそうです。医師は替わっているそうです。

遡及を考えています。遡及について調べたがよくわかりませんでした。
だいたい今から1年ちょっと前に会社を首になましたが、首になる前は6年以上同じ会社に勤めていました。体調は当時から悪かったのですが、欠席や遅刻はほとんどありませんでした。だんだんと悪化し定時で帰るようになりました。基本的に医者に行かないという考えがあり、基本的に医者に行きませんでした。記録があるのは、仕事の最後1年間に欠席と遅刻が多くあったことです。

6年間仕事をしていたということで遡及は難しいでしょうか？