保険会社は、ともかく終わらせたがっているようです。

質問

保険会社は、ともかく終わらせたがっているようです。
まだ痛みが取れないので通院を続けたいのですが、保険会社に「打ち切る」と言われました。

経緯を説明しますと、

1.　２月に当方自転車、相手方バイクにて接触事故に遭い鎖骨骨折しました。

2.　７月までに６回通院し、最後の時点で症状が安定していたのか、医師には「なにかあったらまた来てください」と言われました。

3.　その直後に、保険会社より「損害賠償額計算書」が届きました。
内容は、【損害慰謝料　日額4,200x日数12（通院日数の倍）=50,400円】でした。

4.　しかし、まだ痛みが残っているので再度通院したところ、医師よりMRI検査とリハビリ治療を勧められ、その件を保険会社に話したところ、「損害賠償額を150,000円（約３倍です）にしますのでこれで示談してもらえませんか？」との申し出がありました。

5.　私とすれば自分の体が大事なので、その申し出を断り、医師と相談した上で検査だけは保険会社に認めさせましたが、リハビリに関しては「検査の結果で考慮します」とのことでした。

6.　検査の結果は特に異常なしとのこと、それで保険会社は「打ち切ります」と言うので、「まだ痛いのにそれはおかしい」と文句を付けたところ、それならば、「後遺障害診断書を出してください」と言ってきました。

概ね以上のような経緯なのですが、

さきほど「後遺障害診断書」の件で病院に電話してみたところ、
診察が必要なので後日そのための診察に来てくださいとのこと、
ついでながらとそのときに言われたのは、「後遺障害診断書を提出するということは、それで終わりになりますよ」という話を聞かされ、それを提出することで通院が続けられると思っていた私は驚きました。

病院の話では、ろくに説明もしないで「後遺障害診断書」の提出を求める保険会社があるとのことで、「まだ痛むのなら拒否した方が良いですよ」とのことでした。

保険会社はこれまでの支払いの部分でもシビアなことを言い出していて「損害賠償額計算書」が届いてから検査までの間に３回通院しているのですが、保険会社からはその分の治療費は支払えないかもしれないと言われました。

また、「後遺障害診断書」にかかる費用は、保険会社で診断書を検討した上で障害が認められなければ完全自己負担とのこと、
病院の話では、鎖骨はもちろん、首回りの検査や、リハビリの医師の診察が必要になることもあるので、少々の金額では済まない可能性もあるそうです。

ともかく保険会社は「打ち切ります」の一点張りで、１日も早く終わらせたいのがみえみえです。

病院で言われたように「後遺障害診断書」の提出を拒否したところで打ち切られてしまってはどうすることも出来ないのではないかと悩んでいます。

私の希望は、まだ痛いのだからきちんとした治療を続けさせて欲しいということであり、治療費はちゃんと保険を適用して欲しいと言うことです。

後遺症の認定が欲しいとか、慰謝料をつり上げようとか、そういうことではありません。

良きアドバイスをお願いします。

回答No.3

sj_tomo · ベストアンサー

「症状固定」という用語は、労災保険から生じた法律用語で、「傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したこと」をいいます。
　従って、医師には「症状固定」を判定する権限がありません。
　痛みがある程度残ったとしても、基本的に治療を受けても改善が見込まれない状態なら、症状固定と評価されてしまいます。
　保険会社の担当者が質問者さんの治療経過や病態を見て「症状固定」と判定しているのなら、治療費の支払いは拒否するでしょう。
　医師の診断で、「検査の結果は特に異常なし」と評価されたのであれば、骨はつながり、以後の治療は効果が期待できないと判断されているのではないかと思います。
　その点は、医師に確認されるべきでしょう。

　交通事故によって発生した損害を、加害者がどこまで負担すべきかという問題は、これまでたくさんの判例等によって確立されてきました。
　不合理と思われるかもしれませんが、加害者が負担する治療費は、一般的に症状固定日までです。
　その後の検査は、医師が特に必要と認めた場合に認定されますが、リハビリ費用は基本的に否定されます。
　自賠責保険であっても、任意保険であっても、症状固定の概念は同じです。
　担当者の説明が不十分だと思いますが、後遺障害が認定されなくても、検査費用や文書料は損害賠償の範疇に入ります。
　「後遺障害診断書にかかる費用は、保険会社で診断書を検討した上で障害が認められなければ完全自己負担」という担当者の説明は自賠責保険の説明で、任意保険の説明ではありません。

　しかし、損害賠償の制度的な内容を知らないとはいえ、「まだ痛むのなら拒否した方が良いですよ」とか、「鎖骨はもちろん、首回りの検査や、リハビリの医師の診察が必要になることもあるので、少々の金額では済まない可能性もある」という病院の説明にも問題があると思います。
　こういう説明は、一見すると患者さんのために行った説明のように見えますが、実は患者さんと保険会社の間のトラブルを誘発する原因になりかねません。
　保険会社の担当者が十分に説明していなかったことは責められるべきことだとしても、損害賠償の内容を知らない第三者が、不用意にこうした無責任な説明は行うべきではないと思います。
　むしろ、多額の治療費を獲得しようとしているのではないかとさえ疑われます。

　質問者さんは、この質問の後にも他の質問をされているようですが、弁護士等とよく相談されることをお勧めします。
　行政書士は、いわゆる代書屋であって損害賠償に介入することは許されません。
　ほんの一部の行政書士をのぞいて、医学的な内容や法的な評価という点では、本当のプロとは隔たりがあります。
　また、弁護士並みに法外な報酬を違法に要求する行政書士もあります。
　各都道府県の弁護士会は、行政書士のこうした違法行為を摘発すべく、プロジェクトチームを立ち上げ始めているようです。
　結論として、鎖骨骨折の治療期間としては、それほど短期間であるとは評価できませんし、「症状固定」と判断されても不合理な点は見あたらないのではないかと思います。
　「症状固定」後の治療費は、厳しいようですが自己負担となることが一般的で、その後の治療費については、健康保険等を利用すべきでしょう。

お礼

詳しくご説明頂きありがとうございました。

別の方のお礼にも書いたことなのですが、
本日、専門家に相談したところ保険会社の説明不足と虚偽（意図的?）が明らかになりました。
健康保険の利用という点においても、利用することで損害賠償額の面でもこちらにとって有利だそうです。

事故が事故ですので弁護士とまではいかずとも、この辺を突っ込めば何とかなりそうです。
大変お世話になりましたm(__)m

回答No.2

n_kamyi

任意保険はあくまで自賠責の上積みであって、自賠責の限度額内において、自賠責が支払いできないと判断したものは任意でも支払いできないでしょう。

＞リハビリ治療が有効だという医師の言葉
「有効」ではなくて「劇的な改善が見込めるか」を証明してもらわないとだめです。
一般的に2月の事故で7月まで治療して治らないものは、もう劇的には治らないと判断されるでしょう。
それが「症状固定」です。
リハビリなんて結局、電気あてるか、マッサージするか等で、根本的な治療とは違うのですから、所詮一時的に痛みを和らげるだけでしょう。

お礼

二度も回答頂きながらお礼が遅くなりすいませんm(__)m

実は専門家の話を聞きまして、頸椎捻挫等の軽いものでないのだから６ヶ月で強制的に「症状固定」とは出来ないそうです。
医師がリハビリが必要だという点を、もっと強く突っ込んでみます。

じつに的確な回答ありがとうございました。

回答No.1

n_kamyi

医師に具体的に治療方針などを聞いて下さい。
どのような治療をしたら痛みがやわらぐのか？今後治療にて痛みがなくなる見込みがあるのかです。

「症状固定」というのは治療しても今後劇的に症状の改善が見られないことを意味します。
ご質問内容からすると、もうすでにこの状態になりつつあると思います。

医師が医学的に治療をすれば、改善の見込みがあると証明してくれれば症状固定にはなりません。
個人的にはそのような説明をせずに、保険会社だけを批難する医師は信用できないと思います。

＞ろくに説明もしないで「後遺障害診断書」の提出を求める保険会社があるとのことで、「まだ痛むのなら拒否した方が良いですよ」とのこと

それでは今後の治療方針について、「ろくな説明」ではなくて、しっかりどのような治療をして、どのような改善が見込めるのか説明して下さいというのが保険会社の意見だと思います。

お礼

ありがとうございましたm(__)m

補足

わかりやすい回答ありがとうございます。

確かに保険会社は「症状固定」という言葉をさかんに言っています。
リハビリ治療が有効だという医師の言葉を伝えても「症状固定」と決めつけていますね、

それで「自賠責が症状固定と判断するから打ち切ります」と言っています。
その辺も納得出来ず、「自賠責で補えない部分を出してくれるのが任意保険なんでしょ?」って言ってはみたのですが、曖昧な返答しか返ってきませんでした。