新しい健康保険 資格取得以降 旧保険証を使って 返金請求がきています。

質問

新しい健康保険　資格取得以降　旧保険証を使って　返金請求がきています。

実は２年３ヶ月前から今のパート先で健康保険に加入し、資格を取得していたのですが、
夫の健康保険証を使っていました。理由はパートを休んでまで病院に行っているのを会社に知られたくなかった（小さい会社なので）。また、保険証が実際使えたので、あまり問題視していなかったのです。
先日「過去にさかのぼって、請求します」と夫の会社の健康保険組合から言われ、びっくりして、調べると、、、、後悔の嵐です。

資格取得から２年以上経っていますが、時効は適応されないのでしょうか。ここでいう時効とはどのようなものでしょう・・・詳しい方教えていただけませんでしょうか・・

回答No.4

kurikuri_maroon

質問者さんは本来ならば、
ご自分が被保険者である会社（パート先）の健康保険証を用いなければならず、
医療費負担は、次のようになるはずでした。

【正】 質問者さんの会社の保険者が負担する７割 ＋ 自己負担３割

ところが、ご主人の会社の健康保険の被扶養者として、
誤った形で、ご主人の被扶養者としての健康保険証を用いてしまったので、
医療費負担が、次のようになってしまっていました。

【誤】 ご主人の会社の保険者が負担する７割 ＋ 自己負担３割

したがって、【誤】の所の７割分を負担する形で返却する、というのが、
今回の趣旨になります。

その結果、いわば全額自己負担で１０割を負担する形になるわけですが、
うち、７割は、本来は【正】のように、
質問者さんの会社の保険者が負担すべきものでした。

そこで、７割にあたる部分（ご主人の会社に返却する分）については、
いわば「立て替え払い」だった、ととらえて、
その「立て替え払い」の分をご自分の会社（パート先）に請求する、という
考え方ができます。
「療養費（立て替え払い分）の請求」という考え方です。
これを説明して下さっているのが、tattsun25 さんの ANo.3 です。

これは、どうしてもやむを得ない事情があったときのみ認められるもので、
無条件に認められるものではありません。
したがって、今回のようなケースで「療養費の請求」が可能かどうかは、
質問者さんの会社の保険者（パート先の健康保険組合など）にきいてみないと、
結果がわかりません。
請求できない＆７割が戻ってこない、という場合が十分あり得ることを
あらかじめ承知しておくとよいと思います。

なお、戻してもらうことができる権利は、
既に WinWave さんの ANo.1 で説明があったように、２年で時効になります。
そのため、いまから２年前を超えてしまう過去の分については、
戻してもらうことができませんので、その点も承知しておく必要があります。

積極的な悪意から来たものではなく、
たとえば、届出をずるずると失念していた・ついうっかりしていた、
などといった場合であっても、
ご主人の会社の保険者には、本来不必要な負担をさせてしまっています。
損害を与えてしまった、と言い替えてもよいかもしれません。
となると、法的には、不正行為や悪用行為だと見なされてしまいます。
今後は、十分にお気をつけて下さい。

お礼

とても親身なご説明アドバイスありがとうございます。
パート先の健康保険組合が「やむをえない理由」として扱ってもらえることを
願うばかりですが、皆さんの書き込みを総括すると無理っぽい気がしてきました・・・
法的にいうと悪用になるわけですものね・・・こんなところに落とし穴があったとは。。
今後　法律の絡むものは十分注意します。

回答No.3

tattsun25

医療費のうち自己負担が３割で、残りの７割は加入している健康保険が負担している訳ですから、
資格が無いのに保険証を使用していたことで
夫の会社の健康保険が負担していた７割分の医療費は、当然返還しなければなりません。

ただ、返還の際に発行される領収書を添えて、パート先の健康保険に請求すれば、
その分の金額がcherry0902さんに戻ってくるはずです。
ただ、請求に当たっては時効がありますので（通常は２年）、詳しくはパート先の健康保険にお尋ねください。

お礼

簡潔　とても分かりやすい　ご説明ありがとうございました。
時効とは私が請求する時効なのですね。（健康保険法は専門用語満載の文面で　分かったつもりでも　頭に入っていませんでした。）たすかりました。

回答No.2

WinWave

＞過去に払った保険料差額分は請求できるのでしょうか？

結論から先に言いますけれども、それはできません。

本来はあなた自身の健康保険証を使わなければならなかったのに、ご主人の健康保険証（被扶養者健康保険証）を使ってしまった、と。
であれば、ご主人の健康保険料を払い過ぎているのだったら返還してもらえるのでは？、という疑問でしょうか？

そんなことはあり得ませんよ。
あなたを被扶養者にしていようがしてなかろうが、ご主人の健康保険料は変わらないからです。
ご主人の月給額などから決まる保険料額になっていて、被扶養者の数の増減などは全く反映されないのですから。
つまり、被扶養者分の保険料を併せて負担している、ということではないんです。
言い替えれば、早い話が、あなたの保険料負担はゼロで、それに加えて療養の給付（通院や薬などの現物給付）も受けられていたわけですよね。超優遇されていたわけです。
だからこそ、被扶養者としての健康保険証を悪用（今回の例は、はっきり言いますが悪用ですよ）すれば、それ相応のペナルティを受けるしかないんです。

逆に、ご主人の健康保険証を使っていたんだから、その期間の分のあなた自身の保険料は払う必要はなく、その分を返してもらえるのでは？‥‥などと思ったかもしれません。
そんなこともあり得ませんよ。
そもそも、ほんとうだったら、その健康保険証（あなた自身が被保険者）を使って受診しなくっちゃいけなかったわけですし、被保険者として保険料を負担するのは至極当然のことでしょう？

厳しい言い方になってしまってたいへん申し訳ないんですけれど、やっぱり認識が甘過ぎます。
健康保険法に明らかに違反する行為でして、前の回答では触れませんでしたけれど、保険者（健康保険組合など）から告発されれば、刑事罰（過料という罰金があります）だってあるんですよ。
つまり、はっきり言って、とても重大な犯罪なんです。

ですから、社会常識っていいますか、もうちょっと勉強しないと自分も損しますし、周りにもとても迷惑がかかっちゃいますよ。

お礼

わかりました。
今回のように悪意がなくても「悪用」とされてしまうのは恐ろしいですね。
不勉強を肝に銘じます。健康保険法というものがあるのも今回はじめて知りました。
いろいろ教えて下さりありがとうございます。

回答No.1

WinWave

時効は適用されませんよ。
健康保険法第５８条でいう不正利得になるので、あなたが返し終わるまでは督促され続けます。

（不正利得の徴収等）
第五十八条　偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。

時効は、保険料の徴収および保険給付を受ける権利に対して定められています。
健康保険法第１９３条です。

（時効）
第百九十三条　保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、二年を経過したときは、時効によって消滅する。
２　保険料等の納入の告知又は督促は、民法 （明治二十九年法律第八十九号）第百五十三条の規定にかかわらず、時効中断の効力を有する。

時効が中断するので、返し終わるまで督促され続けるのです。
言葉が過ぎるかもしれないですが、認識不足といいますか考えが甘かったといいますか、自業自得だとしか言いようがありません。
今後のよき糧にしていただきたいと思います。

お礼

早速の回答ありがとうございます。
とても専門的で分かりやすかったです。
おっしゃるとおうり、とても無頓着でした。
保険料を夫が扶養家族から外して払っていたのではないので、払っているのだから使ってもいいかな。ぐらいに思っていました。
お詳しいＷｉｎＷａｖｅさんについでにお伺いしたいのですが、過去に払った保険料差額分は請求できるのでしょうか？