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救命医の判断は正しかった？
救命医の判断は正しかった？ 以前、心臓の僧房弁手術後の合併症でほぼ脳死状態になった父について質問させていただいたものです。 父がほぼ脳死状態と診断されて1ヶ月半がたとうとしています。 少し前になりますが、なぜこのうようなことになってしまったのかを知りたくて、主治医に質問状をお渡しし、書面でこたえてもらいました。その中に、救急搬送されたときの状態についても尋ね、返事をいただいたのですが、疑問に思うことがあり今回専門家の方の声を聞きたく質問させていただくことにしました。 救急車で搬送されたのは14時10分。その時点で父はまだ意識がしっかりしていました。そのときの医師からの書面によると「受け答え可能、意識清明」とあります。 すぐにレントゲン検査を行い、「２日前のレントゲンと比べる明らかに縦隔の肥大、CTRの拡大認めたため、心タンポナーデを疑い、別途に到着後エコーを手術室から借りてくるよう、他の医師に指示」その後の14時30分「ベッド到着し、移動後、脈拍触知できず、呼びかけにも反応しないため、直ちに気管内挿管、心臓マッサージを施行する」とあります。 疑問に思うのは「心タンポナーデの疑いあり」なのに、なぜ病室に行ったかです。なぜ手術室ではなかったのでしょうか。（父は入院中も心嚢液が溜まり、手術を受けています） レントゲン検査の結果は（レントゲンは検査室で撮影したようです）ベッド到着前に確認し、心タンポナーデの疑いがあったのになぜ、すぐに心嚢液を取ってくれなかったのか、医師（対応してくれたこの医師は心臓の専門医です）の対応が悔やまれてなりません。 手術室に向かわず、病室に搬送した医師の判断は正しかったのでしょうか？ どなたか専門的な知識をお持ちの方のお答えをお待ちしています。 どうぞよろしくお願いいたします。
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- asterasnnn
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読ませていただきました。実際に我が身に起これば、同じように感じるのだろうと思いながらもお答えさせていただきます。 僧房弁の手術が何であったか、入院中はどういう状態で心タンポナーデに至ったのか、ということにもよると思いますし、全て推測で申し訳ありません。 今回、お父上に起こったことは、心筋梗塞（それも根元のほう）、心破裂、不整脈、様々な急変も考えられます。エコーが救急室になかった、もしくはすぐにポータブルのものを持ってくることができなかった、ということは病院のシステムとして高水準かどうか、という気もしますが、当直医の行動としては、そこまで間違ったという印象は持ちません。当直医が内科医の場合、心嚢水を抜くのに、専門の医師をさらに呼ばないといけない可能性も充分あるほど、そこまで頻度の多い手技ではないですし、動脈解離に伴う急激な心嚢水貯留では、穿刺の用意を最大限のスピードで行っているうちにも間に合わなくなるという厳しい病態も実際には存在します。見る間に血圧が出なくなった急変に対してその場で充分な準備をせずに心嚢穿刺をすることはありますが、意識清明で病院に着かれただけに（血圧はあったと仮定します）、到着後２０分の間にレントゲンを終えてまず病棟に上げてからエコー下に心嚢穿刺、という判断自体は、文面だけでは判断できないので、なんとも言いようがありませんが、おかしくはないのでは、と思ってしまいます。お父様の病態の急変度が、現在の医療のスピードレベルより早かったのかも知れません。ただ、入院中にも心嚢貯留があった→今回も慢性的な心嚢貯留であり、ブラインドで心嚢穿刺をするほどの急変ではないのでは→入院の上、精査しよう、という方針により傾きやすかったという要素はあると思われます。 まとまらないお返事で申し訳ありません。
お礼を読ませていただきました。 「心のう液だけで心肺停止になったのは初めてだ」と書かれていますが、 心タンポナーゼをそのままにしておけば、遅かれ、速かれ、死に至ります。 多少、テレビを見ていれば、素人にも判断できます。 心のう液が心臓を圧迫して、心臓から送り出す血液量が少なくなったのでしょう。 ただ、場所が場所だけに、腕に注射をするように簡単ではありません。
お礼
お読みいただきありがとうございます。 「心タンポナーゼをそのままにしておけば、遅かれ、早かれ、死に至ります」とのことですが、後日の主治医からの話しでは「心タンポナーゼで心肺停止にまるのは、非常に稀なケース」と説明されました。 今回は緊急だったので注射器で抜いたと聞きました。（800CCほどとれたようです） 父は入院中も心タンポナーゼになり手術をした（心臓の手術をしたときにつけたドレーン（？）の部分を切り、そこから心嚢液をとったようです）のですが、予定より２時間遅れて手術がなされました。「手術室が混んでいたから」という理由だったのですが、そう聞くと素人は、「心タンポナーゼはそんな緊急を要する症状ではなく、溜まったものをとりさえすれば問題なし」のように思えてしまったのです。（この時は900CCの心嚢液を取ったと主治医から聞きました。理由は、水分は１日1000CCといわれていたにもかかわらず、それ以上に父が水分を摂ってちまっていたため、とのことでした。） 退院後は1000ＣＣを厳守していたので、父もまさか心嚢液が溜まっているとは思わず、ぎりぎりまでガマンしていたのではないのかと思います。心タンポナーゼの怖さをもっときちんと伝えておいてほしかったです。
- t932
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情報が少なすぎるので一般論です。 心嚢液の穿刺排液は病室でも、救急室でもやろうと思えばできます。とはいえ心臓のそばに針を刺すので危険を伴いますので、レントゲン透視ができてかつ清潔なところでするほうがよく、手術場か血管造影室などで行うのが望ましいとされます。また医師と看護師二人でやるより、複数の医師をあつめてから行うべきともされます。 すぐ心臓が止まりそうなくらいの重症でしたら危険を承知の上で来院後すぐに穿刺などの処置をせざるを得ませんが、少し待てるなら上記のように部屋と人を確保してから治療処置を行うほうがよいので担当の救急医がそう判断したのではないでしょうか。また手術室、血管造影室とも他の方が使用中であったかもしれません。したがって来院後すぐ処置をしなかったこと自体は問題のある判断ではないと思います。 また、急変は心不全の増悪以外の重症不整脈などの可能性もあります。
お礼
回答ありがとうございます。 病院に着いたときは父の意識ははっきりとしていたので、医師も心臓が止まりそうなぐらいの重症とは思わなかったのかもしれません。（「心嚢液がたまって心停止になったのは初めてだ」とも言っていました） ただ、ほぼ脳死状態で２度と目を覚ますことがないとわかっていながら、人工呼吸器だけで生かされている父を見ると「どうして？」という思いばかりが浮かび、何とか手立てはなかったのかと思うのです。
専門家ではありません。 「２日前のレントゲンと比べると・・・」と書かれているところから、通院されていた病院に救急搬送されたということですね。 普通、救急搬送された場合、処置室なり初療室と呼ばれるところで検査、診断、治療がされると思います。 心臓の専門医ということであれば、「心臓外科」ということでしょうか？ おかしな点としては、「エコー」が手術室でないと置いていないという点です。 ＣＴやＭＲＩならともかく、エコーなら処置室にあっても不思議ではありません。 搬送先の病院が、救急指定病院なのか、心臓専門病院なのか、救命救急センターなのか、はっきりとしませんね。 エコーの検査をして、「心タンポナーゼの疑い」は、否定されたということでしょうか？ 肯定されたのであれば、すぐに「心嚢穿刺」なりの処置がされているはずです。 何らかの「見落とし」がなければ、「急変」としかいいようがありません。 手術室に行かなかったということは、「手術の必要性はない」と判断されたのでしょう。 それには、当然、根拠があります。
お礼
回答ありがとうございます。 医師は心臓血管外科の専門医で、搬送先は大学病院の救命外来でした。 私も母からの電話で駆けつけたので、病院の詳しい仕組みはわかりませんが、搬送後、処置室のようなところに運ばれ、父からどんな状態なのかの話しを聞き、レントゲン撮影をしたのだと思います。レントゲンで「心タンポナーデの疑いあり」となったので、病室に行ってからエコー検査するつもりだったのではないかと。 エコー検査をする前の心肺停止になり、心臓マッサージを行いながらエコー検査したそうです。結果、心嚢液を明らかに認めたため、心嚢ドレナージュを行い、心臓マッサージをしても心拍が再開せず、心嚢液を取りきったところから心臓マッサージをし、心拍再開が急変から３８分後。脳への血流不足で脳がダメージを受け、現在はほぼ脳死状態という具合です。 救命にあたった医師の話によると「心嚢液による心肺停止は初めて」とのこと。今さらではありますが、もう少し早く心嚢液を抜いてくれていれば、このような状態にならなかったのでは、と思ってしまうのです。
- nemo77777
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まず、検査してから、手術したのでは、ないんでしょうか。
お礼
ご回答ありがとうございます。 御礼が遅くなって申しわけありません。 実は父が６月４日に他界いたしました。ほぼ脳死状態と言われてから７週間後でした。 すでに葬儀を終え、骨になった父をみても正直まだ、父が亡くなったという実感がわきません。「もしあのとき、もっと早く心嚢液をとってくれていたら」「それよりも手術など受けなければ」（今回の手術は一刻を争うものではなく、将来的に起こるかもしれない心不全予防のためのものでした）などと、思っても仕方ないことばかり考えてしまいます。 時間が解決してくれるのを待つしかないのでしょうね。