接骨院からの保険適用外請求に困っています

質問

長文になりますが宜しくお願い致します。

昨年８月に突然激しい腰痛に襲われ、整形外科にしばらく通っていました。もともと腰痛持ちでぎっくり腰を２回ほど患って、そのたびに接骨院に通っていたのですが、今回は会社の近くに整形外科しかなく、受診の結果、「椎間板ヘルニア」とのことでした。
その後９月にまた再発し、あまり治りが良く苦しんでいたところ、会社の上司に良い接骨院があるといって紹介して頂いたのが、現在の接骨院です。
接骨院というものの、内容はカイロプラティックそのものだったのですが、先生曰く「一部保険が使える」とのことで、院内の料金表は「自由診療　初診料２０００円以下　施術料４５００円以上　文書料３０００円」とありましたが、先生の話では保険を適用すると３４８０円になるとのことで、こちらとしても通院の回数を考えると、安いに越したことはないので保険を使って通院していました。
そして昨年１２月中旬頃、健康保険組合から診療内容を問い合わせる封書が届きました。これまでいろんな接骨院には何度も通ってましたが、このような封書が届くのは初めてでしたので、とりあえず、経緯からすべてをありのまま記入して返送しました。
ちょうどその後に通院した際、先生から「もうそろそろ保険組合から何か用紙が送られてくるかもしれないのだけど」と言われたので、送られてきて返送したことを伝えると、ものすごく驚かれた様子で「届いたの？！もう出しちゃったの？！」と。記入内容を事細かに聞かれたので答えると、記入内容にかなりご不満な様子で「そういうものは一度こちらに連絡もらわないと困る。模範解答（？！）をこちらで用意するので」と言ってきました。それからブツブツと保険がダメかもしれないななどと言われ続け、こちらも何故そのような態度をとられるのか全く理解できずにいました。
１月になり、保険組合から保険給付不適合の通知があり、例の１件以来通院はしていなかったので、そのまま様子を見ることにしました。すると数週間後に先生から連絡があり「やはり保険がだめだった。勝手に対応するからこのようなことになる。こちらが一番最初に記入した問診表の通りに記入していればこんなことにはならなかった。問診表をコピーして送るから良く確認して欲しい。こちらは再度保険組合に申し立てる」とのことでした。
そして先月には２回目の不適合通知が届き、その後にまた先生から連絡が入り、同じようなことを言われ、保険適用できなかった分は後で請求するといわれたのです。
金額にすると約１万４千円ほどですが、なんだか先生の言い分に納得がいきません。一番最初の段階で、保険を使うにあたっての諸注意も一切なく、保険が適用されない場合に全額請求するなんて話も一切なかったわけです。
一昨日ですが先生から請求書らしきものが送られてきました。そこには、回答どおりに答えないそちらがいけない、回答する前に連絡をくれないから悪い、もうどうこう言っても仕方がないから実費請求する、苦情は保険組合に言ってくれというような一方的な言い分が書かれており、こちらとしてはお世話になったものは払うべきかなという思いもあったのですが、この言い分にはさすがに怒りを覚えます。
このようなケースでは、やはり払わざるを得ないのでしょうか？

回答No.4

dolphin-

この質問の回答にはなっていませんが
接骨院の不正請求については全国的に問題になってるらしく
大阪朝日放送の「ムーブ」という番組でも数回にわたってこの問題を取り上げていました。
6月19日・26日　7月2日放送分のところを一度ご覧下さい。
http://asahi.co.jp/php/move/news/index.php?code=0311&base_day=200706
http://asahi.co.jp/php/move/news/index.php?code=0311&base_day=200707

回答No.3

knfci

＃２です。
肝心な事に回答するのを忘れました。

質問者さんが納得できなければその接骨師に「私は納得できないし正規の料金しか支払いたくないから裁判を起こして欲しい」と内容証明付きの郵便で通知してください。

私としても同業者を責めるのは辛いですが、いい加減な施術、請求で迷惑している者もいるのは事実ですから。

ただ、自由診療で現金を受領し、さらに保険でも請求するという、二重請求を日常的に行っているような臭いはパソコン画面からでもプンプンします。

お礼

ご丁寧に回答をありがとうございます。
自ら「裁判を起こして欲しい」と言うのはなかなか勇気がいることですが、やはり納得はいかないので、ひとつの手段として考えてみたいと思います。
先生にとっては大勢の患者のうちの一人かもしれませんが、患者にとってはたった一人の先生であることをよく考えていただきたいと思います。どんなに腕が良いからといって、なんでもかんでも思い通りになるわけではないということを少しはわかってもらいたいところです。

回答No.2

knfci

まず、その柔道整復師の資質を疑いたくなるようないい加減な料金設定ですね。

私も患者さんには「治療中でも後日健保組合から照会の文章が来る場合があるから書き方が判らなかったらお教えしますからその文章を持って来てください」とは言います。

決して違法な事をしようと言うのではなく、実際に１００％保険で施術していても健保組合の査定員が難癖をつけて、接骨院から上がって来たカルテと言うだけで不支給、実費請求という決定をする組合があります。
一度不支給となったものを覆すには患者、柔道整復師双方に多大な労力が要ります。

そういう事で問題になった組合健保も多々あります。

もし保険適応不可、全額患者負担となった場合、患者さんからは多額の実費施術料金を頂かなくてはいけません。

私が上記の事を言うのは患者さんに余計な負担はさせたくないという思いからです。
勿論組合から来た文章を患者さんが書く時にはこちらはカルテを見せ、「コレコレこういう怪我で何日施術しましたよね」「ココはこう書いてください」と患者さんと納得した上で文章を作成します。

この仕事をして間もなく15年になりますがこの方法を取っているおかげで全額実費負担を患者さんに強いた例は一件もありません。

お礼

専門的な回答をありがとうございます。
knfciさんのように明瞭にしっかりと説明いただければ納得もいきますね。
私がどうにも腹が立ってしまうのは、起きた問題に対してすべてこちらが悪いというような対応なのです。１万４千円という決して払えない額ではないのですが、「説明不足で申し訳ない」ぐらいの一言があってもいいのではないかと思うと、払う気持ちも失せてしまいます。
こちらは本当に体が痛くて苦しくてどうにかしたい一心で、遠くても先生を信じて通ったのに、お金のことでもめて嫌な思いをするなんて、なんだか、馬鹿らしくて悲しくなります。

回答No.1

qoo1123

支払いの件よりも、まずその接骨院は大丈夫ですか？
私も同じように接骨院に通っていますが、１度の治療は、場所にもよりますが、510円～810円程です。
健康保険組合からの問い合わせ等も１度も貰ったことがありませんよ。
その接骨院から送られて来た、模範解答を書かないからそうなった云々のお手紙と問診表のコピーを健康保険組合に送ってみたらどうですか？
悪質な保険搾取に利用される所だったかもしれませんし・・
診療代は支払わなければならないのだろうけど、事実関係がはっきりするまでは、保留にさせていただいて「健康保険組合に事実を伝えて何故保険が適用されないのか確認して納得したら払う」と連絡したらどうですか？

お礼

早速の回答ありがとうございます。
確かにほかの接骨院に通ってたときは５００円程度だったのを思い出しました・・・
いろいろと調べてみるとやはり不正請求をしているのだろうという感が否めません。もともとはカイロプラティックとして営業されていたようなんですが、柔道整復の資格を取ったそうで接骨院という形になったようです。紹介してくださった上司はずっと実費で通っていたらしいのですが、通い終わった後に接骨院になったようなので保険が使えなかったとのことでした。
腕の良い接骨院ということで、遠方から通われている方が数多くいる様子でした。私も高速を使って片道1時間かけて通ってましたから。
とは言っても、腕の良さと悪質な保険搾取は別物だと思うので、回答いただいた内容を参考に対応を考えてみます。
ありがとうございました。