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保険適応外と聞いていませんでした・・・。

私は4月に子宮の病気にかかり、茨城の病院をかかりつけの医者に紹介され受診しました。そして診察ののち、その病院での手術を選択し手術をしたのです。退院時の請求額が34万円弱だったので、高額医療費で ある程度戻ってくるだろうと支払いしました。そして3月経った今月、 国保から来た還付金明細が5万程で、不審に思い問い合わせたところ病院側からきた金額に合わせて計算したので間違っていないとの事。そこで今度は病院へ問い合わせました。すると・・・「手術は保険適応外です。」との事。私も主人も手術前の説明では一切保険適応外とは聞いておらず、寝耳に水状態。それを病院側に伝えたのですが・・・「それはこちらのミスですが・・・」と言葉を濁すばかり。この場合、病院から 差額金額は返済してもらえるのでしょうか?保険適応外と知っていれば 保険適応内の別の病院で手術する事ももちろん考えました。むしろそちらで手術をしたと思います。 これは私の方で泣き寝入りをするしかないのでしょうか・・・。 どなたか解る方がいましたら教えてください。お願い致します。

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noname#60992
noname#60992
回答No.6

どのような手術を受けられたのかによりますが(避妊に関することでしたらグレーゾーンですが)、 保険証を提示していて(保険診療を希望する意思表示をしている)、同一の疾病に対して、保険と保険外(選定療養以外の)の費用を同時に算定すること自体、現時点では法律違反です。 特に何の説明も同意もないなら、(私だったら)納得いきません。 ただ、本当によい治療を行ってもらったのだったら、説明がなかったことに関して謝ってもらえたら、あきらめると思います。 お金を返してもらえるかは、交渉しだいです。 たいした治療でないなら、他人が同じ思いをしないために、訴えるのもよいかもしれません。 告発する際は社会保険事務局がよいと思います。

rika9363
質問者

お礼

回答して頂きありがとうございました!本日病院に行き、医師と話をしてきました。医師の話だと、先進医療ではあるが、私が受けた手術は日本で唯一厚生省で混合診療を認められているとか・・・。それで手術料だけ自己負担なのだとの事でした。「子宮摘出」だと保険は効くらしいのですが、それ以外の「子宮内膜症」の手術はまだ保険適応ではないとの事でした。それが開腹でも、内視鏡での手術でも・・・との事。それを聞いて腑に落ちない気はしましたが、説明不足に関してはきちっと謝罪してもらえましたので納得する事にしました。体も元気になったので良しとする事にしました。 回答ありがとうございました!

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その他の回答 (5)

  • inoge
  • ベストアンサー率45% (510/1116)
回答No.5

>保険適応外のものは全国どこの施設へ行っても保険適応外です。 実はそうでもない 原則はそうなんですが、実態は地域差が存在します 国保と社保でも差があります ある地域で認められている治療法とか 投与量とかが 別の地域では認められていない、なんて事態は 現場ではザラに見られます。 とてつもなく差があるというよりは ボーダーライン上の解釈とかチマチマした話ですけど ゼヒ問題にして解消していただきたい事実です。 質問にはあんまり関係ありませんでしたか。

rika9363
質問者

お礼

回答ありがとうございました!本日病院に行き、医師と話をしてきました。医師の話だと、先進医療ではあるが、私が受けた手術は日本で唯一 厚生省で混合診療を認められているとか・・・。それで手術料だけ自己負担なのだとの事でした。inogeさんがおっしゃる様に保険適応外の行為は場所によっては存在するとも言っていましたが、私が受けた「子宮腺筋症」という病気はまだ認められていないとの事。なんだか腑に落ちない気はしましたが、今は治って元気になったので納得する事にしました。ありがとうございました!

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  • tmpu2000
  • ベストアンサー率38% (15/39)
回答No.4

#3さんの言うとおり、保険適応外のものは全国どこの施設へ行っても保険適応外です。

rika9363
質問者

お礼

ありがとうございました。私の説明不足だったのですが、私の病気に対してこの病院での手術以外にも方法はあったのです。ただ、周りの評判で「腕が良い」との事でこの病院にしてしまったのです。保険適応内での内視鏡手術も選択範囲だったのです。

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  • gogosmart
  • ベストアンサー率60% (229/378)
回答No.3

 詳しい状況が良く分かりませんが、普通に考えれば保険適応外の手術ならばどこの病院で手術を受けても保険適応外だと思いますよ。だから「保険適応外と知っていれば別の病院で手術を受けたのに」という考え方は無意味でしょう。「保険適応外と知っていればその手術を希望しなかったのに」という主張ならば通るかもしれませんが。  したがって差額金額の返済はちょっと難しいのではないかと・・・。

rika9363
質問者

お礼

ありがとうございました!私の説明不足だったのですが、この手術以外にも手術方法(治療方法)はあったのです。これは他の病院へ行った場合の話ですが。ですから、「保険適応外と知っていればその手術を希望しなかったのに」の間違えです。すみません!元々紹介状を書いてくれた医師から開腹か内視鏡の両方の選択があるといわれ4箇所の病院を紹介されたんです。そこで最初に行った今の病院の評判をネットなどで知ったので今の病院を選択したのです。 説明不足ですみませんでした。ありがとうございました!これから病院に行ってくるので「保険適応外と知っていればその手術を希望しなかったのに」と説明してきます。

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  • mobitto
  • ベストアンサー率19% (20/103)
回答No.2

通常保険適用外の場合は前もって告知するべきだと思います。病院側がミスを認めているくらいですから交渉しだいである程度は返金してくれるかもしれません。ミスを認めた事を録音するなど証拠があったほうがいいと思います。一転して説明していたといわれかねません。結局のところ返金するかしないかは病院しだいだと思います。退院時の明細を確認してその際に保留にしておけばベストでしたね。

rika9363
質問者

お礼

ありがとうございました!今日これから病院へ行くので話を録音してこようと思います。mobittoさんが言うように退院時にきちっと明細を確認するべきでした・・・。その点は私のミスで反省しています。ただ、今明細を見返しても不審を感じないのです。これは私の知識の無さが災いしてると思うのですが・・・(泣)「手技」とされているところに 21万ちょっと書いてあって保険負担金額も書いてあるので保険適応内と思ってしまったんです。何にしろきちっと話しあってきます。ありがとうございました!

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noname#106007
noname#106007
回答No.1

いわゆる「混合診療」のようですね。現行では禁止されています。 国民生活センター及び医師会、保健所に相談してください。お金が戻るかは疑問ですが・・・。 http://www.kokusen.go.jp/

rika9363
質問者

お礼

ありがとうございました!今日これから病院に行って、話をしてきます。内容によってはaed00220さんが教えてくださった所に相談したいと思います。どこに相談したら良いか解らなかったので助かりました。ありがとうございました。

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