コムスンの医療報酬過大請求

質問

コムスンの医療報酬過大請求というのは、具体的にどういうことなのでしょうか？
コムスンは、どこに対して過大請求したのでしょうか？
そして、どういう根拠（法律とか）に基づいてコムスンは
請求ができたのでしょうか？
ご存知の方教えて下さい。

回答No.4

KAAZ · ベストアンサー

#1です。こんばんわ。
介護保険法第7章第1節あたりを見て頂ければお分かりになると思いますが、おおざっぱに言って、
公費負担50％（国25％・地方自治体25％）
被保険者負担(＝保険料)50％
　　（うち1号被保険者が約17％、2号被保険者が約33％）
となっています。
国も、地方自治体も、40歳以上の人も、皆が負担し合って支えている制度です。
大岡越前判決の「三方一両損」のようなものですね(笑)。

保険者は、同じく介護保険法第3条により、「市」「町」「村」「特別区」が担うことになっています。
保険者であるということは当然、介護保険上の報酬を、サービスをおこなった事業所に「支払う者」ということです。但9割です。
残りの1割はサービスを受けた利用者御本人から直接お支払い頂きます。

あと余談ですが、
今回のコムスンの件は、行政から改善を促すための「実地指導」に従わないまま、「問題が有るという合理的疑いのある業務」を継続していたので、行政処分をおこなうべきかどうかの判断のために「監査」に乗り出した　というものです。
不正をしても「返せば済む」というのは誤りです。
民事上の損害賠償請求
刑事上の欺罔罪
社会法上の事業所登録取消など　
が可能です。
故意犯はもちろんですし過失犯としても、保険者は処分を念頭に置いた対応が取れます。直ぐにそれをおこなわない理由は性善説に基づいているから（若しくはその地域の利用者さんがサービスが受けられなくなって困らないため）です。「叩けばどこでも埃は出る」と仰っておられるようなところは、今後良い福祉企業が参入してくれば、いい加減な企業として自然淘汰されるでしょう。悪しき業務をおこなうものへの行政対応はどんどん厳しくすべきです。

但、処分の確定や判決等が出ていない被疑者の状態で、あれこれ報道するマスコミの対応は刑事訴訟法上などにおける違法状態と言えます。勿論それによって生じた損害が有れば損害賠償請求や名誉毀損・信用毀損などで訴え出れば良いでしょう。

因みに、私の関わっている企業では、介護保険上認められていない＋αをおこなっていますが、儲けるためではありません。利用者様のために企業として余計な負担を背負いながらも、制度の至らない点を埋めるためにボランティア的におこなっているのです。介護保険上は勿論、労働基準法等関係法規上でも、叩かれても埃は出ません。（但、利益も出ません。泣）
指摘された際に反論出来る法律構成も取っていますし、制度拡充を目指して学会発表したり厚労省に働きかけたりもしています。何か言われても、逆に行政を法的に攻める事が可能です(笑)。

お礼

大変有難うございます。
詳しくわかりました。
私がもう少し年を取った時に介護を依頼するときに
理解が深まりました。

回答No.3

sgi1962

違法な介護保険給付請求を、各事業所を所轄する自治体に対して行ったのでは、、という疑惑ですよ。

まあ、介護事業所、看護事業所もだけれど、たたけば埃は出ます、、どこでも。

要は、不正請求をしたら返金すればいいものです。
非を認めず、改善しないと、事業所の「おとりつぶし」になるのです。

今回のは、あくまでも「疑い」ですから、今後、それを報道したメディアｖｓ親会社のグッドウィルの法廷闘争になるのかな、、。

お礼

有難うございます。
各自治体が介護報酬を負担するのでしょうか？
それとも、国が負担するのでしょうか？

回答No.2

noname#22694

介護報酬の不正疑惑ですね。
テレビニュースでは薬を飲ませる介助に通常なら
数分で済むのにコムスンは30分で申請したり
リンゴの皮むきを頼んでも出来ないヘルパー
が居るなどの苦情が多く寄せられていたようで
調査しているそうです。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20061227-00000030-mai-soci

参考URL：

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20061227-00000030-mai-soci

お礼

有難うございます。
介護報酬は市が払うのですか？

回答No.1

KAAZ

医療報酬ですか？
介護保険請求ではないでしょうか？

私の知るところでは、
利用者さんが薬を飲むのを一寸お手伝いしただけで「身体介助」で請求していたり、
実際にはおこなっていない「見守り」をおこなったことにしていたり・・・と、まぁ、そんなところです。

勿論、請求は、介護保険者である各営業所の有る地域の市(区)役所におこなっている筈です。

参考URL：

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20061227ik01.htm

お礼

有難うございます。
市が介護保険者なのですか。