喧嘩や自殺未遂による医療費について。

質問

こんばんは。喧嘩で怪我をした場合で、例えば居酒屋などで見知らぬ人に殴られてその人は逃走してしまったとした場合には健康保険証が使えて、兄弟喧嘩などで相手が分かっている場合には保険者に「第三者行為届」の書類を提出したら健康保険証が使えるという事ですが、その場合には例えば3割負担の場合日本全国の保険者は全て相手方に残りの7割の請求を行うものなのでしょうか？財源豊富な保険者は喧嘩でも受診者の3割負担のみでいいという所もあるのでしょうか？
また、自殺未遂の場合、医者が鬱病などの保険病名をつけてくれると健康保険が使えて、そうでない場合には全額私費支払いになるのは全国的に同じでしょうか？

回答No.2

otanukisama · ベストアンサー

健康保険法では、
第５７条　保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
となっています。治療費は加害者が負担するのが筋ですので、加害者が分からなければ治療費の請求先が不明のため健康保険を使うしかありませんが、加害者が分かっているのであれば、保険者は保険給付をした７割分について損害賠償請求権を行使すべきであり、行使しないのは保険者の怠慢と言えます。
また、
第１１６条　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。
第１１７条　被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。
とあり、喧嘩＝闘争ですので、被保険者に怪我の責任があると認められれば、被保険者に対して給付した医療費の全額又は一部について返還を求められる可能性があります。

自殺未遂については、「故意に給付事由を生じさせた」に該当しますので、法律上保険給付はできないことになっています。ただし、「病気が自殺を引き起こす」うつ病など、本人の精神状態から故意とは認められないものについては保険給付が認められることになります。

お礼

早速のご回答、ありがとうございました。第三者の行為によるものは、保険者が第三者に対して請求権を取得して、又、損害賠償請求権を行使すべきなんですね。非常に分かり易い適切なご回答でしたので、良く理解できました。お世話になりました。

回答No.1

noname#62566

あなたは、健康保険証の解釈を間違えているのでありませんか？
民間保険の時の対応と間違っていませんか！
健康保険証は自分が病気等になった時に使うのではありませんか？
それと同じではありませんか。
保険証は怪我の時にも負担を軽減するための保険税というので義務つけられているものではないですか！
民間の医療保険は掛けた本人に出る保険ですから民間保険会社は条件を決めてありますから・・・保険者は「第三者行為届」の書類を民間の保険会社に提出する時に必要になると思いますが・・・仮に子供がいて遊んでいて怪我をした場合は保険証は使えないのですか？
民間の保険と勘違いされているのではありませんか。

お礼

健康保険証の解釈は、文献等でよく知っています。それ以上の一歩踏み込んだ事を質問しているのです。全然、民間の保険と混同してはいません！私の質問では、民間の保険に対する事には一切触れていません。あなたが質問の意味を取り違えていらっしゃいます。