納得できない指導料

質問

先日母の薬をもらいに病院に行きました。
その際に指導料が147点算定されていたので、「診察していないので指導料は算定できないのではないのですか？」と事務の方に聞いたのですが「診察していなくても指導料はいただいています」との返事でした。
患者は母でその時病院には行っておりません。
納得できなかったのですが、急いでいたこともありその場は特に『わかりました』等の返事はせずに帰ってきましたがやっぱり納得がいきません。
来週返金してもらいに行く予定ですが、大げさかもしれませんが、これは病院ぐるみでの不正請求にあたらないのでしょうか？
もし返金してもらえない場合は問い合わせは社会保険事務局で良いのでしょうか？
ちなみに、指導料は特定疾患療養指導料で保険は政府管掌保険です。

回答No.1

green_sheep · ベストアンサー

正直言って私には、「指導料」、「特定疾患」等の用語の定義はわかりません。ただ、最近は医療事故を防ぐ目的で、慢性病で病状が変化せず同じ薬を飲み続ける場合でも、診察なしでは薬は出さないというのが原則になっているかと思います。でも、代理で医師の質問に答えて「変わりありません。同じ薬で結構です」などと言うことで、病院としては診察したことにしていることもあるのではないでしょうか。
　もしくは、薬だけの人のために便宜を図る意味で、原則には反しているけれども、書類上は診察したことにするために「指導料」をとっているのではないですか。「指導料」をとらずに薬だけを出したという伝票が残っては不都合があったことになります。そうしないために「指導料」を計上しておく。書類上は診察があったことになっているのではないでしょうか。
　その場合、本来診察を受けなければ薬は出せないのに「忙しいから、または症状に変化ないから診察はいらない、前回と同じだから薬だけ欲しい」という人と病院はいわば共犯(失礼?）関係になるのかも知れません。病院側は診察せずに売り上げが上がるし、患者側は本人でなくても薬が手に入る、というお互いの利益があります。
　不当な「指導料」はいらない、というなら患者本人を連れてきて診察を受けてください、と言われそうです。質問者さんの体験された事例は厳密には不正に当たるのかも知れませんが、それを指摘すれば、今後は原則を厳密に運用し、本人以外には薬は出せない、となるのでは?
　お母様の場合は代理がやむを得ないとか、「特定疾患」においては「指導料」「診察」などの定義が違うなど、質問の趣旨と異なるようでしたらごめんなさい。

お礼

ありがとうございます。
普段は毎月診察をしているのですが、今回どうしても母が仕事を休めず、薬が足りなくなってしまうのでやむを得ず薬のみ頂いたのですが、次回からはこのようなことがないように気をつけたいと思います。

回答No.2

noname#26747

本来No.１様が書かれている様に診察しないでお薬のみと言うのは最近では認められていません。
ただ現実問題としては開業医さんでは薬のみ出している病院も少なくないです。大きい病院でもありますが・・・。しかしその場合、受付なり看護師から「変わり無いですか?」等と聞かれませんか？
それだけでも診療行為になります。

特定疾患療養指導料は保険請求の上で決められた事柄で高脂血症や高血圧症など慢性的な病気などいくつか決められた病名がありその病名の場合は必然的に点数が取れる様になっています。

患者側からすれば変な事かもしれませんがそれが嫌でしたらきちんと診察を受けて下さい。
それでも同じ請求金額です。

最近は納得行かない事が多いですよね。

お礼

ありがとうございます。
普段は毎月診察をしているのですが、今回どうしても母が仕事を休めず、薬が足りなくなってしまうのでやむを得ず薬のみ頂いたのですが、次回からはこのようなことがないように気をつけたいと思います。