交通事故の医療費について

質問

私は交通事故の被害者です。
現在、治療中ですが、加害者側の損保会社から、下記のような話がありました。
「５月に担当医師と面談した際に、症状固定として、後遺障害や健保での治療にしようという話があった。その後、治療継続の診断書が来たが、医師面談以降の治療費については、今までどおり損保会社で全額支払うのは難しいので、健保に切り替えて、自己負担分を立て替える方法に変えてほしい。」
ここで疑問に思うのですが、
１．まず、私が医師と話したときは、医師からは損保会社にそういう話はしていないと言い、言った言わないになっていること。当然、書面では残っていません。
２．実際に上記のような運用が出来るのか？
医療機関としては、自由診療から保険診療に切り替えることで、本来もらえるはずの医療費が半分に減額されてしまうので、医療機関が「はいそうですか」と納得するとは思えません。
３．損保会社の話では、健保による治療に切り替えても、通院交通費や慰謝料の算出は今までと変わらないという話ですが、本来使う必要の無い健保を使用することになるので納得がいきません。

損保会社は、治療をいつまでにするか期限を切れば、支払いについては考慮の余地がある、と言いますが、こちらとしては健保での立替は拒否するつもりです。
このような場合、どういう対処をするべきでしょうか？

回答No.4

noname#121872

２についてのみ回答させていただきます。

医療機関は、基本的に交通事故で健康保険証は使えないという説明をしています。それは、健康保険証の決まり(第三者による損害には使用できない)だからです。
ただ、患者さんが自分の健康保険をもらっている機関にきちんと了承を得ている場合にはこの限りではありません。

健康保険で払うといっても、窓口負担は３割で、あとの７割は健康保険組合から損害保険会社に請求がいくのです。
ただ、健康保険使用は１点＝１０円の計算ですから、自由診療１点＝２０～３０円の計算よりは総額は安くなるしくみです。

保険の支払い額についてはほかの回答者さんにありますが、　支払方法そのものを決めるのは患者さん本人の決定権となります。
被害者なのに気苦労があって大変かと思いますが、損をしないようにしていただけるとよいなと思います。

回答No.3

okstism

No2さんがほぼ回答されていますが、
＞医療機関が「はいそうですか」と納得するとは思えません
納得もなにも、医療機関の問題ではなく、質問者様の問題です。自由診療は平均的に健保の３倍以上ですから、保険会社は被害者の慰謝料の受け取り分を考慮して、健保切り替えを薦める理由です。つまり、120万円枠で治療費の割合が大きくなると、慰謝料分は少なくなりますよという意味になりますから、保険会社の説明は被害者の立場を考慮してのものです。
自由診療で治療費等が自賠責120万を超えると、保険会社としては、損害率の関係上、かなり厳しい算定基準になって、あなた様にはそれこそ不満のタネになりかねませんよ。
＞本来使う必要の無い健保を使用することになるので
これは、質問者様の大きな誤解です。
一般的に、いまだに交通事故では健保が使えないなどと言う話が出てきますが、明らかに間違いです。
また、途中からでも健保切り替えはできます(医療機関は患者の健保使用を拒否できません)ので、早めに手続きされることをお薦めします。ご承知かと思いますが、健保組合(国保の場合は役所健康保険課)にて、第三者行為による傷病届けを申請して下さい。

お礼

早速のご回答、ありがとうございます。
早めに健保に切り替えたほうが慰謝料の受け取りが増えるとすれば、そのほうがいいのかもしれませんが、相手が損保会社である以上、そのとおりになるのか悩むところですね・・・

回答No.2

ag0045

いずれ、最終的に示談するときにおわかりになると思いますが、健保を使わずに自由診療で今まで治療してきたことは、貴方にとって大変不利な計算になりますよ。

自賠責の枠は１２０万円ですが、自由診療にすると健保の２倍、医者によっては５倍もの暴利をむさぼるケースもあります。
その場合には１２０万円の枠の大半を医者に喰われてしまいます。

自賠責は被害者保護の観点から、被害者に有利な計算方式をとっていますが、その枠を超えると任意保険での計算になります。

任意保険では過失相殺もきっちりとやりますし、慰謝料などの計算も長引いた場合には相当自賠責の基準を下回る場合も出てきます。

交通事故でも健保が使えることは、旧厚生省の通達や、裁判での判決も出ていますよ。
医者が拒否すれば「国民健康保険法」「健康保険法」違反となります。

よく保険会社が健保を使えというのは、保険会社が支払いをけちるためだなんて、主張をする人がいますが、とんでもない誤解です。

保険会社の要請は正しい事ですよ。
あまり疑心暗鬼にならぬようにしてくださいね。

お礼

早速のご回答ありがとうございます。
損保会社の話では、私が通院している病院の医療費は１点＝２０円（通常の倍額）だそうです。
医療費が自賠責の範囲を圧迫すると、通院補償以外の慰謝料がその分圧縮されるのでしょうか？

回答No.1

ash2680

私は、この件について疑問を感じ主治医のした事は刑法１３４条にあたるのではないかと思ってます。

仮にアナタが保険会社に同意書を出していたとしても厚生労働省が認めた医療機関以外はアナタの治療情報を教えてはいけない。という義務があるからです。

つまり、損保会社は厚生労働省が認めている医療機関ではないので同意書があったとしても医師が損保にアナタの治療情報等を勝手に教えてはいけないはずなのですが、実際問題として同意書があれば平気で教えています。

上記については、本当に厚生労働省が認めた医療機関以外は例え同意書があっても教えてはいけないものなのか調査中です。

話しが反れて申し訳ありませんでした。

１については、良くある話で医師はそんな事を言ってない。またはそういう意味で言ってないのに保険会社が勝手に自分達の都合の良いように解釈している可能性があります。

２については、保険会社から病院に言ってもらうのが一番面倒ではありません。
仮に健康保険に切り替えたとしても病院はだったら治療させません。とは言えないので安心して下さい。

３については、保険会社の言う通りです。
別に健康保険に切り替えても賠償は今まで通りです。
反対に健康保険に切り替えた方のがアナタに有利になります。
自賠責の１２０万を超えてしまうと、それ以降の賠償金は任意保険会社が出さなくてはいけないので任意保険会社も営利商売なので少しでお金を出したくないから強引に治療費等の打ち切りをしてきますので・・・

お礼

早速のご回答、ありがとうございます。
尚、今回のケースでは、私は損保会社に同意書を提出しておりますが、通院先が厚生労働省認定の医療機関かどうかは分かりません（厚生労働省のガイドラインを遵守して個人情報の保護を行っているようですが・・・）。