保険の不払い？（代理）

質問

困っています。
詳しい方、経験された方どうぞ宜しくお願いします。

本人が郵便局の簡易保険に入っています。

　今回、入院給付金の申請をしましたら、前回入院の疾病との因果関係有りとのことで、申請却下となり給付金が下りませんでした。
○前回入院は肺炎。治癒後半年以上経過
○今回入院は急性気管支炎（風邪）
（血液検査で、白血球他数値正常）

そこで、質問です。
因果関係とは、前回の疾病が無ければ、今回の疾病は起こらなかったであろうと認められた場合、因果関係有り。と言うことだろうと思いますが、

(1)今回は風邪で入院しましたが、風邪は前の疾病があろうと無かろうと誰でも掛かりますし、どちらも急性疾患ですので、因果関係は全く無いと思いますが如何でしょうか。
(2)簡易保険の趣旨は、掛け金＆給付金どちらも簡易で、困った時の助け合いの精神で、最低限の保障をする。のが簡易保険だと思いますが、
いざ入院、最低限の保障を。と思い申請→却下では何の為の保険か判りません。
私は、因果関係を名目にした払い渋りだと思います。

それで、泣き寝入りではなく、異議申し立てをしたいのですが、どうすれば良いでしょうか。
(1)監督官庁（金融庁？、総務庁？）に相談
(2)消費者センターに相談
(3)郵便局のお客様相談室に相談
などは、どうでしょうか。（思いつくままに書いて見ました）

同じような経験をご存知の方、詳しい方、
どうぞ宜しくお願い致します。

回答No.4

marron235

簡保は一つの病気の入院につき、通算１２０日分までの入院保障をしています。
また、前回入院して退院期間が１年以上あいていればまた１２０日分までの入院保障がついています。

以上の事をふまえて…
ここで前回の入院との因果関係で支払い不能とと言うことは既に１２０日分の入院保険金を支払い済みと言うことになります。
今回入院した方は長期間の入院若しくは入退院を繰り返している方（呼吸器系が弱い）と言う事になります。

ここで考えて頂きたい事は入院証明書の初診月日です。
今回の入院月日より前の日付が書かれていてるように思います。その場合、前回治癒したと思われてた病気（呼吸器系疾患）がウイルスにより悪化したものとみなされると思います。

回答No.3

Hiroshi101

診断書に治癒ですか…
これは、完治したことに厳密にはなりません。
医者は、完治証明は基本的には出そうとしません。
それは、完治とは、怪我や病気が完全に治ることを意味指します。
治癒とは、治った、回復したという意味ですので
因果関係が、疑われると先方が言えば、厳しい交渉に
なるかもしれません。
給付金見込みが高額であれば、裁判という手がもっとも有効です。
医療（病気原因）は分かりませんが、交通事故であれば、
裁判所提示額のほうが高額になるケースが多いです。

でも今回は、入り口でとまっているからなー
前回治癒してから2年経過していれば問題は少なかったんですけど。
一応No2の方もいってますが、前回の疾病時、給付金は
いただいている前提ですよね。

回答No.2

dod1972

郵便局の内部事情まで詳しく知らないですが・・・・補足ください。

・簡易保険の契約日
・前回＆今回入院の時期
・契約日が、前回入院より前なら、前回入院時に給付金は貰ったか
・契約日が、前回入院より後なら、肺炎入院については申込書に告知したか？また、契約に条件はついてなかったか？

＞私は、因果関係を名目にした払い渋りだと思います。

告知義務違反をしてないかが知りたいところです。

補足

回答有難う御座います。

補足ですが、
・保険の契約日は、保険証書を預けてあるので大体ですが、もう十年以上前です。
（告知義務違反はありません。）

回答No.1

Hiroshi101

今回が、風邪だから…
（風邪は呼吸器系疾患の原因不明をすべてさします）
風邪という病名はありません。

つまり、前回疾病の医師による完治証明が無い限りは
保険会社（簡保）の立場としては、まず支払いを
止める方向での処理は間違いありません。
（保険は、一度処理完結した原因に基づく再度の支払いは
　原則として行いません。それは、事故では無いからです
　あくまでも、事故（疾病）だからこそ保険が適用となるのです）

あくまで簡単に、説明しましたので多少異なる点もありますが
おおむね間違いありません。

ですから、あなたがやることは、前回と今回の疾病に対して
因果関係が無いことを、あなたが証明しなければなりません。

※原因が風邪（原因不明）で無かったら…
※厳密には、風邪はウイルス性の呼吸器疾患となっていますが
　はっきり言って、一般の医師で即答できるわけが無い
　大学病院クラスで厳密な検査を行って結果が分かっても
　大抵は、完治後というのがパターンです。
　つまり便宜上、風邪だろうと思われるものは、医師の現場では
　すべて風邪になりますので、結局は原因不明の疾患扱いになります。
　…ということは、以前の疾病との因果関係がないと、判断できない為
　あなたが、その因果関係不在の証明を行わねばならないのです。

今回は、払い渋りだと結論できないので、相談窓口へ行っても
すぐに解決は出来ません。
あなたが因果関係不在の証明を行うにはどういった手段があるのかを
相談できる程度でしょう。
…以前の疾病時、完治時に其の日付で完治証明を医師から
もらっておけば、話はある程度簡単に進むのですが
今では、証明の仕様が無いので、カルテからの推測になりますが
これでは根拠に乏しいですよ実際。

お礼

早速の回答、有難う御座います。

以前の疾病の退院の時の退院証明書があり、退院理由に治癒と書いています。これを持って行って見ます。