保険金不払い

質問

昨今、保険金不払いのニュースが多いですが、私の父も８年前にお風呂で溺死しました。６４歳でした。私が勤務先の会社で家族障害保険（団体）に加入していたのでＦＡＸで診断書を代理店に送り、保険金支払いの申請をしたいと伝えたのですが、診断書に「溺死」、「急性心不全の疑い有り」と記載されていたために「病死」だとして申請を拒絶されました。
今、考えてみるとこれは所謂不払いに該当するのではないかと思うのですが如何でしょうか？
診断書では心不全はあくまで「疑いあり」と書かれているのですが、私は「事故死」の可能性が高いと信じています。
今からでも保険金の支払いを請求できるものでしょうか？

回答No.5

tpedcip

No.1です。
「事故死」の可能性が高いと疑っておられたのなら何故申請をされなかったのでしょうか。
交通事故の裁判で同じような事例がありました。
保険会社の勘違いで保険金は支払いされないと説明された被害者が時効を過ぎて提訴した事例です。
判決ではおかしいと思えば保険会社に請求が出来たはず。
被害者が保険会社に対し何もせずに3年を経過して提訴した場合、被害者には保険金請求権のを行使することが事実上不可能であったとは言えず、
何もせずに3年を経過していれば保険会社が時効の援用を主張した場合、時効が成立するとしています。（大阪地裁平成１７年１１月１５日 判決）
問題は代理店に診断書を送り、代理店が申請を拒否したという事です。
この場合、保険会社には申請されておらず、何も知らないという事になります。
果たしてこの場合、保険会社の不払いとなるのでしょうか？

以上の事から私は『請求は可能ですが相手が消滅時効を援用すればそれまでです。』と回答をしました。

お礼

どうもありがとうございます。その後、良く考えてみたのですが、本件では監察医の記述が「溺死」、「急性心不全と推定」となっており、病死と断定していません。要するにグレーゾーンとなっています。
とすると後は保険会社に「病死」であるとの立証責任があるのか、あるいは請求者側に「事故死」の立証責任があるのかという問題になるように思います。
果たして、どちらに立証責任があるのでしょうか？
どなたか詳しい方、教えてください。

回答No.4

ag0045

通常は水深４～５０ｃｍのお風呂での単なる溺死は考えられません。
従って、心不全などが発生し、その結果の溺死であれば病気扱いで
保険会社が傷害保険の事故として支払わないのは当然です。
また、こういうケースは保険金不払には該当しないでしょう。
既に時効にもなっているので、保険会社も相手にしないでしょう。

回答No.3

umigame2

病気が原因でない溺死(居眠りによる溺死など）は、傷害保険の支払い要件である、急激・偶然・外来を満たしていますので、支払いの対象になります。
原因が急性心不全であれば病死ということになり、保険金は支払われません。

その当時、事故の原因調査をするような話はなかったですか？
ご質問のようなケースの場合、リサーチ会社に調査依頼をするのが一般的です。
もしかすると、支払いの可否を代理店側で勝手に判断した可能性もあります。
もう一度、保険会社に直接当時のいきさつなど説明し、調査をしてもらうよう申し出てみてください。

私の扱った同じような事案では、調査の結果病気を疑うような事実が出てこなかったため、最終的には溺死と判断されて死亡保険金を支払いました。

ついでに言いますと、「溺死」と「急性心不全の疑い」は相反するものです。
溺死であれば事故ですし、急性心不全のため湯船に倒れこんで結果溺れてしまったのであれば、溺死ではなく急性心不全とすべきです。

回答No.2

miku8313

時効もそうですが、
今回の生保損保不払いの件は第三分野医療保険の（入院手術）での不払いが主な問題になっています。http://blog.yamato-office21.com/?eid=144721

残念ですが　「事故死の可能性が高い」とあなたが思うだけでは、保険金支払い請求は難しいです。
自宅でご家族が亡くなった場合　警察の検証が行われ、事故死、病死の判断がなされるのですが。
　お父様がなくなったときに事故死と証明できるようにされればよかったのですが・・・
お父様がお骨になられている今となっては　う～ん難しい話です。

回答No.1

tpedcip

『病死』か『事故死』かはさておいて・・・。
8年前の事ですので消滅時効となっています。
請求は可能ですが相手が消滅時効を援用すればそれまでです。

お礼

早速のご回答ありがとうございます。
時効は３年というのは承知しております。しかし、もし不払いだとしたら、それでもこの時効という概念は成立するものでしょうか？

補足

最初の書き込みからかなり時間が経過しましたが、皆様のご意見を手がかりに保険会社へ再度の支払い請求を致しました。
その結果、保険会社が不払の事実を認め、満額支払う旨の連絡をしてきました。
保険会社の説明では、８年前では、本件は支払わないという考えが正しかったが、その後いくつかの重要な判決が相次ぎ、現在では支払うということになっているとのことです。
３年の時効については、事故発生後３年間何の請求もなければ時効という事になるが過去に一度請求しているので３年の時効はなくなっているとのことです。
これは極めて重要なことです。年間14000件ものお風呂での溺死事故があるそうです。ほとんどが病死と処理されて保険金は支払われていないのではないかと思います。これからはあきらめずに請求すれば支払われる可能性が極めて高いわけです。