医療保険の給付時、過去の病歴をどのように保険会社は調べる？

質問

ある保険会社の医療保険に加入したのですが、喘息に関することを告知せずに加入してしまいました。２，３年前に３回ぐらい通院しただけなのですが・・。告知義務違反になるのでしょうか？また、万一、喘息で入院したとしたら給付金は出ないのでしょうか？保険会社に、喘息で通院したことを給付金支払い時にわかってしまうのでしょうか？どうやって保険会社は調べるのでしょうか？

回答No.3

yachtman

告知には、告知義務違反と詐欺無効の二種類があります。
告知義務違反は、3年(2年と定めている会社もある)で時効です。
しかし、詐欺無効は恒久です。

質問者様は、「未必の故意」ですから詐欺無効になる可能性が少なくありません。
詐欺無効になったら、支払済保険料は没収されたうえ契約は違約解除になります。
「未必の故意」とは、事実の発生を積極的には意図しないが、自分の行為からそのような事実が発生するかもしれないと思いながら、あえて実行する場合の心理状態のこと。

医療機関のカルテの法定保存期間は最終受診月の末日より5年間となっているものの、5年以前の過去がバレることが少なくありません。
たとえば、1997年に受診し、2001年に再び受診し、今年に再び受診した場合、保険金支払査定調査員が過去5年分のカルテを閲覧すると、1997年に受診した記録も発見出来てしまいます。

昨今、保険金詐欺が少なくないので、保険金の支払査定は厳しくなっています。
さらに、生命保険協会に加盟している保険会社は保険金支払査定時照会制度も利用するので、ますます厳しいです。

私が属している生保会社は、質問者様と似た経緯のお客様が３名いました。
この３名は、喘息の最終受診が１１年前、７年前、４年前だったものの、詐欺無効と判断しました。

参考URL：

http://www.aflac.co.jp/home_satei.html

回答No.2

dod1972

２～３年前の通院だけで、現在、喘息の薬もまったこ服用吸引してないんですか？？

一般的な告知書ベースで申し上げると、告知日２年以上前の通院時に、完治と言われてたら、セーフです。完治と言われてなくて、継続的通院または服薬を指導されてて、あなた様がほったらかしてたなら、実質は、２年以内に医師に継続的検査を受けるよう指導されてるので、アウトです。また、最終通院が２年以内でも、アウトです。

完治と言われてなくて、”そのままほっとけば？？”ってな感じだったら・・・・告知書鵜呑みだったら、２年以内の通院指導などされてないので、セーフです。でも、保険会社は喘息には厳しいですからねえ・・・何とも言えません。

（※ただし、５年以内の通院など指導ありましたか・・・・喘息・・・・とか告知欄にあれば、完全に告知義務違反です。また、喘息で、市の認定とか受けてても、確実にアウトです。）

このケースは、給付金出るか出ないかは、もっと詳細な通院歴、医師の指導状況をお伺いしないと、何とも言えません。

＞喘息で通院したことを給付金支払い時にわかってしまうのでしょうか？

給付時に調査が入れば、健康保険の履歴、病院への調査などで丸わかりです。でも、告知違反にあてはまらなければ、恐れることはありません。

なお、この場で、告知義務違反かも知れないけど、保険金出るでしょうか？という質問が、とっても多いですが、基本的には、こういった質問は、加入した際の担当者に聞いていただきたいです。そうじゃないと、責任ある答えは出てきません。

補足

詳しくわかり易い回答ありがとうございます。
自分の場合、２，３回の通院で多分、完治だったと思いますが記憶があいまいです。「症状が出たら来てください」って感じだったと思いますが・・、２年は経過しています。
喘息以外の病気で入院した場合も、やはり給付金は出ないのでしょうか？

回答No.1

Azurael

告知義務違反になります。
喘息は保険会社としては重く見ています。度合いによっては死ぬ可能性もあるということで自分のお客様には特別条件が着きました。
正直なところ診断書にどう書かれるかで全てが決まります。（治療内容、使用した薬などなどを書いてもらいます）
告知義務違反に問われた場合は、喘息だろうがなんだろうが支払われません。
調査方法は、支払い事由が発生したときなので入院している病院に調査員から電話が入ります。
あと、契約者にも連絡が入ってたいていの場合は契約者がぽろっとばれることが多いです。
人間は嘘が付けないようにできているようです。