保険が支払われる痔の手術って？

質問

先月、痔の日帰り手術のレーザーを受けたほうが良いか？
それとも、ちゃんと手術した方が良いのか、
問い合わせしたものです。

やはり、色んな病院に行って、
かなりイボ痔がひどくなったので、
思い切って手術しました。

手術は高位結策術と言われました。
下半身の麻酔で、点滴を三日ほど
一週間以上の入院で、退院する前の日までお粥で
痛み止めをずっと飲んでいて、
りっぱな手術だと思うのですが、
今、入っている簡保の保険は、
切り取っただけの手術では、
保険が降りないと言われました。

根根治手術じゃないとだめらしいのですが、
どう言う違いがあるのでしょうか？

回答No.2

pyoko21 · ベストアンサー

こんばんは

これは今の時点ではとても答えにくいタイミングの質問であり、少しわかりにくくなってしまいますが、わかる範囲で回答します。
なお、回答にあたって前提があります。

(1)この回答は私が調べたことのある医療保険のケースであり、全ての保険に共通するものではないかもしれません。
(2)かなり単純化して説明しますので、本当はもっと複雑であったり、例外やレアケースがあったりします。

それでは・・・
まず、保険請求で手術が支払い対象になるか否かの説明をするためには、予備知識として、病院での手術料の計算の仕方を説明する必要があります。
すごく乱暴な説明をすると、日本で実施される手術の種類は決まっていて一覧表に網羅されており、その一覧表を「医科診療報酬点数表」と言います。
そして、その一覧表に、それぞれの手術の名称が記載され、コードＮＯ.と点数が割り振られており、多くの病院はそのコードと点数に応じて手術の料金を決めます。
＜参照‐医科診療報酬点数表　平成１６年度改訂版の抜粋＞
http://shirobon.net/16/ika_2_10/i_k_2_10_1_9_k743.htm

質問者様の場合は、上記のリンクの痔核手術を受けられたわけですが、手術コードは「Ｋ７４３」となり、枝番が「３」なら根治術で、枝番が「１」または「２」なら根治術にはなりません。
枝番「１」、「２」は１，３８０点、枝番「３」は５，３６０点とあり、点数の高い枝番「３」のほうが、手術料金が高いことになります。

生命保険（医療保険）も全ての手術に保険金が出るわけでなく、金銭的・肉体的な負担に応じて、支払い対象になる手術とならない手術があるようで、お話の通りなら、簡保は枝番「３」の根治術でないと、給付対象にならないようです。

・・・とこれは、平成１７年度までの話です。

平成１８年度から手術コードに変更があり、平成１６～１７年度までは「根治術」とされていた一部の術式が根治術扱いから外れました。
また、根治術の手術コードの枝番は「４」に変更され、枝番が「１、２、３」が根治術以外の手術となりました。
前置きが長くなりましたが、病院の事務に「どの手術コード、枝番、点数」で算定したかを聞いてください。
そして、その病院が平成１８年改定版の「医科診療報酬点数表」を採用していて、「Ｋ７４３－４」と回答があれば、根治術となっているはずです。

　今回ケースでは、改定時期に重なっているため、「手術時期」、「病院が診療報酬明細の改定に対応しているか」、「簡保は診療報酬の改定に連動して手術の支払い基準を変えているのか」の３つの要素によって、全く同じ手術を受けていても、対象になる場合とならない場合が存在すると思われます。

自分で書いてても、とてもわかりづらい内容になってすいません。

お礼

回答ありがとうございました。
とても参考になりました。
無事、退院して先生は「根治術」と書いてくれました。

回答No.1

neji1

私もその昔、質問者さんと同じオペをしました。
７日？８日？程度入院しました。

簡保では無いのですが、保険を申請して、給付金をもらいました。

現在、お入りの保険の特約に、何か限定事項がありませんか？
・**日入院から支払い
・対象疾患に限定がある。
もう一度、保険証の特約部分をよく読んでください。
あと、そのオペを実施したお医者さんに相談してみるのも良いかもしれません。
（お医者さんは、大勢の患者を診てますので、一般的に保険関係は慣れていますから）

ちなみに、私の場合には、根治術扱いでしたよ。