日帰り手術は手術給付金対象外？

質問

日帰り手術は手術給付金対象外？
大手外資系の医療保険に加入しています。
先般、日帰り手術（痔根治術です）を受け、給付金を請求した所、
「日帰りでできる簡単な手術では手術給付金はおりない」との事で
１日分の入院給付金のみがすぐに振り込まれました。
診断書代は後日返還されるそうです。

しかしよくよく約款をみると痔根治術は手術給付金の対象とありました。
事前によく調べずに対応した自分の自業自得ですが・・
もうこのケースでは今から抗議（？）しても遅いでしょうか？

また、今回は仕方ないとしても、今後日帰り手術は増加していくと思いますし
今後の事を考えるとこの保険で大丈夫なのか？と大変不安です。
どういった基準で給付が決まるのか等、お詳しい方おられましたら
教えていただけませんでしょうか？
どうか、よろしくお願いします。

回答No.3

RXH7 · ベストアンサー

外痔核であれば、手術給付金は、給付されない場合が多いです。

「日帰り手術だから給付されない」　のではなく
「外痔核の根治術は、給付の対象にならない」　と回答すべきだと思います。

医師もそのあたりを認識していない医師が多いです。

よい担当者に出会い、事前に良いアドバイスをもらっていれば、事態は変わっていたかもしれません。

お礼

重ねてのご回答ありがとうございます。
お礼が遅くなってすみません。

しかも、先のご回答をまったく読み違えていた事に
今ようやく気付きました。
一般的に外痔核の根治術は対象「外」ということですね。

次回、万が一何かの折りには、事前によく下調べをしたいと思います。

ありがとうございました。

回答No.2

RXH7

診断書を確認しましたか？

外痔と内痔で扱いが変わってきますよ。

外痔核の根治術であれば、給付の対象外になる場合がほとんどです。

＞「日帰りでできる簡単な手術では手術給付金はおりない」
こんないい加減な回答はありません。
保険会社ではなく外交員の言葉ではないでしょうか？

情報、知識のない外交員が溢れてますからねぇ・・・

お礼

ご回答ありがとうございます。

診断書は確認致しまして、素人判断ですが
外痔核の根治術に該当すると思っていました。

やはり、かなりいい加減なお返事ですよね。
この外資系の医療保険への加入は、会社の団体加入だったので
最初はその代理店へ電話致しました。そこから連絡が保険会社へ
いったようで、請求用紙が届いたのですが・・。
抗議しようにも、こういった査定に対する後からの疑問（？）の
問合せ先すらわからないのが現状で、悶々としています。

保険金（入院一日分）がおりてしまった今からでは
もうどうしようもないのでしょうかね。。

回答No.1

rokutaro36

（Ｑ）どういった基準で給付が決まるのか等、お詳しい方おられましたら
教えていただけませんでしょうか？

（Ａ）給付内容を決めるのは、医師の診断書です。
医師が根治手術と書いてなければ、保険会社が根治手術と
認めることはありません。

痔の場合、
痔核根本手術などは対象となりますが、
痔核結紮術、痔核硬化療法、などは対象外です。

ただし、最近の保険では、対象としている保険もあります。

お礼

ご回答ありがとうございます。

診断書には、確かに「根治手術」との記載がありました。
ただ、痔核ではなく、元々の痔から膿瘍ができて悪化した結果の
根治手術となったのでそのせいでしょうか。
医師も根治手術でないと保険はおりないかも、と
かなり気を使って書いて下さったようなのですが・・。