交通事故と健康保険

質問

同様なキーワードで質問検索はしましたが再確認いたしたく質問します。

昨夜、子供が交通事故(被害者)にあいました。
先程、加害者の保険担当者が来訪し、話をした中で「治療に健康保険を使用して欲しい・・・」とのことでした。

保険担当者の置いていったパンフレットやこのサイトでの検索結果は目を通しました。

「治療に健康保険を使用して」被害者の不利益は本当に無いのでしょうか？
専門家・経験者の方々、回答を宜しくお願い致します。
（不利益の有無だけで結構です。「有」の場合のみ何が不利益となるか？）

回答No.5

noname#2787 · ベストアンサー

不利益の有無だけで結構とあるのですが、厳密に考えた場合、有無を端的にいえないので、長くなることをお許しください。

交通事故に対して健康保険を使えるか・・については手続きをした上でなら「使える」で間違いがありません。

使った場合どうなるかですが、費用に関しては健康保険組合のほうから組合負担分は加害者/加害者の保険会社への請求となります。また自己負担分は被害者のほうへ加害者/加害者の保険会社から補填されます。
健康保険組合からは『自賠責保険を優先して使うようにして欲しい』という主旨の文書を提出して欲しいといわれることがありますが、この文書の効能については後から書きます。（この文書は任意ですので強制でないことを覚えておいてください。）
また健康保険を使った場合、
診療内容は『健康保険診療』に準拠します。色々な薬剤や治療用器具の使用に関しても『医学的な合理性』ではなく『健康保険診療の細則』によるのです。この違いは覚えておいてください。

一方かかる費用ですが、被害者にとっては（子供さんだから責任ゼロでしょ？）自己負担はゼロに違いはありません。しかし保険会社からは自費診療と保険診療計算で違いがあることは先の回答者が述べたとおりです。つまり健康保険を使うこと、あるいは自賠責保険を優先させないことは保険会社にとって間違いなく有利なんです。
それによって被害者が得をするとしたら、自賠責保険で使わずじまいであった分を慰謝料としてもらえる可能性があるということです。しかし加害者が任意保険に入っていた場合、自賠責保険の１２０万円枠が残っていようと残っていまいと慰謝料は任意保険の内容で規定額支払う必要があるため、被害者にとってはメリットになりえません。
もし自賠責保険を優先して使う旨の申告書を提出していた場合は、健康保険診療で自賠責保険の額を消費することになってしまい被害者にはこのメリットすらなくなります。
こうやって考えていけば、保険会社が『健康保険をあえて使って欲しいと言う場合、１）１２０万円の自賠責枠に到底及ばない場合（このときは任意保険の有無には関係なし）か２）１２０万円はどうやったって越えるような状況で加害者が任意保険に入っている場合』と言えるんです。

単純に健康保険を使うことは被害者にとっては診療の質を変えないか場合によっては低下させます。（例：湿布が欲しい？どれだけもらえるかは自費と保険では違います。X線検査やCTについても繰り返しが許されないこともあります）
もし健康保険を使うのであれば、自賠責保険を優先して使う条項にはサインをしないでおいて、「自賠責保険の残額分は慰謝料に組み込む」ことを保険会社にあらかじめ交渉しそのメリットを引き出さなければ、経済的なメリットもないことになります。

ここまで踏まえた上で簡便に区分けして回答を書きます。
１）ケガが多少のこと
a)外傷などで少しでも不安が残る場合・・・自費のまま
検査を保険の枠に関わらず指定できますし、１２０万円枠は使えるだけ使うべきでしょう。
b)後遺症など考えられず、治療そのものもたいしたことがないと考えられる場合・・・健康保険を使って浮いた分から慰謝料を引き出すのが得策
２）ケガが大事・・つまり１２０万円枠は超える
a)相手が対人の任意保険に入っている・・・慰謝料を弁護士などに依頼して勝ち取る＆少しでも通院や治療にアドバンテージが欲しい・・・自費のまま
・・・診療のリスクは目をつむる、保険会社と交渉して少しでも慰謝料を引き出すなら健康保険を使用
b)相手が任意保険に入っていない・・・少しでも１２０万円枠を残し今後に備える/上手くいけば慰謝料も少しは出る・・・健康保険を使う

が個人的な見解です。
わたし自身は医師で、一般的には交通事故には健康保険を使うことは得策ではないと考えるため、普段はあまり厳密な区別はせず、身内には自費診療で行くように勧めます。

お礼

本当に解り易い回答ありがとうございました。

しかし当事者としては、ドクターの回答をもってしても判断に迷うのが現実でした。
当方としては、この件は健康保健使用を認め、今後の保険屋との交渉の勉強に時間を割きたいと思っています。

どうもありがとうございました。
なお、このサイトでのドクターのHN、時々拝見させていただいております。

補足

ドクターの解り易い回答ありがとうございました。

他四名の回答者の方々もありがとうございました。
個別にお礼を入れたいところですが、質問で書いたような現状、当方にそれだけの余裕が無いので、この場を拝借させて頂きます。

過失割合と自賠責の問題は、質問前の検索で一応頭には入れてありました。
私は40年近い運転歴が有りますが幸い事故の経験は無く、回答に書かれているような「２）ケガが大事・・つまり１２０万円枠は超える」120万の治療がどの程度のものか、慰謝料の算出基準など全く解りません。
(事故での過失割合等については一応理解しているつもり)

この場をお借りして現状の説明をさせて頂きます。

1)事故状況。
南北に走る見通しの非常に良い直線片側2車線道路。子供(♀高1)が道路を西から東へ横断(横断歩道ではない)、南進してきた1BOXバンと衝突。本日、事故現場を見ましたが、子供が倒れていた所(血痕・チョークでのマーク)、警察の現場検証のチョークの跡などは東側の歩道一歩手前の////のマーキングされている路側帯の中でした。ブレーキ痕は見当たらず。
（運転者は右目を赤く腫らしタオルで抑えていたので事故によるものか聞いたところ、アレルギーとのこと）

2)加害者車の損傷。
左ヘットライト破損、アンダーミラー脱落、フロントパネル左側凹み(約半分)。

3)子供の状況。
昨夜は意識混沌、昨夜2度のCTスキャン(今朝1回)、医師の判断では脳には異状無いだろうとの説明。その他顔面左側内出血&4針の縫合、左鎖骨骨折、体各部の打撲・擦過傷。(目も見えないと言っていました)
本日夕方にはＩＣＵより個室に移動、呼び掛けに対しての意識ははっきりしていましたが、視界のボヤケを訴えていて嘔吐も有りました。（医師は首の検査もするとのこと）

4)保険屋からは現在、治療費と自転車その他の破損物品については全額保証を口頭で確約出来ている状況です。

私としては、まず子供の命が失われなかったことを幸いとし、自分も車を運転することから事故を希望する加害者も居ないと思い、今回の件質問させて頂きました。
事故についての個人的見解は省きました。
加害者の任意保険については未確認、健康保険使用については先の３名の回答を参考に了承を伝えました。（時間的なものがありましたので・・・）

上記状況です。何かアドバイス等有りましたら宜しくお願い致します。

このサイトへの初質問がこのようなことで残念です。
また、このような状況ではすぐに「お礼」を出せず、せめて「拝見しました」チェックがあれば・・・とも感じました。
皆様へのお礼にはもう少し時間をいただきたいと思っています。
また、この補足への回答に対しても同様になることご承知置き下さい。

回答No.4

kensaku

保険会社から病院に対して治療費が支払われるまでには、かなりの時間がかかります。そのため、病院から被害者に対して治療費の請求がなされることもあります。そういった場合、健康保険が使えるか否か（加入者か否か）で、支払う金額が大きく違ってきます。何かの都合で、あなたが一旦建て替えなくてはならない場合を考えると、一時的に健康保険扱いにしておく、ということはありえます。
なお、事故の状況がわかりませんので、なんとも言えませんが、他の方のおっしゃるように、交通事故には過失割合というものがあります。簡単に言うと、どちらがどれだけ悪いか？ということです。お子さんが被害者ということですが、横断歩道や信号を守って渡っているところに車が突っ込んで来た場合と、自転車で飛び出して、自動車の側面に当たった場合とでは、過失割合は違ってきます。歩行者や自転車は弱者として扱われますが、もし１０％の過失があったと判断される（過去の同様の事例を参考に）と、治療費、相手の車の修理代、当方の（自転車などであれば）修理代などの１０％は、こちらが負担することになります。そういった場合も、健康保険が使えると、負担が少なくて済みます。

お礼

回答ありがとうございました。

緊急事態で回答は拝見出来ても、入力まで出来ませんでした。
(当時の状況など、失礼かとも思いましたがNo.5回答者への「補足」にて説明させていただきました。)

回答が先の回答者と同文になること、状況が状況故お許しください。

回答No.3

mimidayo

http://www.jcoa.gr.jp/siten/content/koutuuziko.html

http://www.city.koshigaya.saitama.jp/life/383.htm

http://www.jaf.or.jp/qa/answer/insur/insur24.htm
加害者が保険に入っているわけですよね。任意保険に加入していなかったのではないですか？その場合、保険診療をすることがあります。あと、過失割合が、多い場合健康保険を使ったりしますけどそれ以外は、健康保険でやらないとおもいますが、車対徒歩か自転車ですか？

「第三者行為による傷病届」を出して、診療を受ければ、不利益はないと思います。

参考までにHPご覧ください

お礼

回答ありがとうございました。

緊急事態で回答は拝見出来ても、入力まで出来ませんでした。
(当時の状況など、失礼かとも思いましたがNo.5回答者への「補足」にて説明させていただきました。)

回答のURLも参考になりました。(今後の状況に対しても)

お礼が先の回答者と同文になること、状況が状況故お許しください。

回答No.2

noname#8250

交通事故などで健康保険を勝手に使ってはいけません。まず所属する健康保険組合に「第三者の行為による傷病届」という書類を提出して初めて使えるようになります。その後保険組合から損保に治療費を請求することになります。
所属している健康保険に早めに問い合わせて処理をしましょう。
加害者の保険で治療をすると法外な治療費を医療機関から請求されても文句は言えないのでそう言った無駄をなくすために健康保険を用いてほしいというわけです。
少なくとも加害者側の損保が治療費を払うことにはかわりはないのですから被害者自体には不利益にはなりません。

お礼

回答ありがとうございました。

緊急事態で回答は拝見出来ても、入力まで出来ませんでした。
(当時の状況など、失礼かとも思いましたがNo.5回答者への「補足」にて説明させていただきました。)

お礼が先の回答者と同文になることもお許しください。

回答No.1

hanbo

不利益はありません。被害者にも過失が生じた場合には、その過失割合で自分と相手の医療費も負担することになります。健康保険を適用した場合は、通常の通院や入院と同様の医療費になりますが、健康保険を使わなかった場合には、保険適用の医療費の２～３倍の自由診療となりますので、その金額に呈しての過失割合による支払いとなります。

　したがって、健康保険を適用することによって、医療費が安くなり自己負担額も少なくなります。

お礼

回答ありがとうございました。

緊急事態で回答は拝見出来ても、入力まで出来ませんでした。
(当時の状況など、失礼かとも思いましたがNo.5回答者への「補足」にて説明させていただきました。)