顎関節の拘縮について

質問

医療に携わる者です。
顎関節が拘縮しているために、開口範囲が狭く口腔ケアがしにくい患者様がいます。歯のぐらつきがあるために開口器を使用することができず、マッサージなどでは一時的な改善しか認められません。
下顎引いた状態で過ごしていることが多いため、枕の高さを調整して下顎を上げ気味にしたり、テレビの置き場を高い位置にすることで目線を変える等、環境の調整に取り組んでみようと思っています。
しかし、そういった文献などが見つからず、困っています。顎関節の拘縮改善、開口量の拡大に繋がるような文献、またはアドバイスをお願いします。
患者様は寝たきりですが、意識レベルは正常で、自分で開口しようとする意思はあります。

回答No.4

KAAZ · ベストアンサー

こんばんわ。#2です。
「くるリーナ」シリーズの「ICUブラシ(吸引カテ付きor無し)」でしたら、開口1cm程度でも時間をかければ何とか綺麗に出来ます。

「拘縮」というのは定義的に言って「“関節を構成する軟部組織”性の可動域制限」です。
従って、先述した「ポジショニング」「アイシング」の他、マッサージというかストレッチや圧迫の持続などを使った「γ環による抑制」、「鍼」「灸」、緊張亢進や短縮を生じている筋または拮抗筋への「EMS機器による通電」、「筋弛緩剤の使用」等を用い　緊張を落としてあげて、さらに「モビライゼーション」＋「誘導介助での自動運動」（←不可能なら他動運動）を反復すれば、僅かづつですが改善は出来ます。
もっと極端なことを言えば、「一日に数回、一所懸命に口を掃除してあげる人」が在るようになるだけで、ROM改善する症例もしばしばです。

歯科ではなく口腔外科的にでしたら、例えば整形外科での「尖足矯正術」のように、筋や靭帯・腱を「切った貼った(筋解離術・靭帯切離術とか)」すれば、ROM拡大は可能だと思います。
でも、目的は「何が何でも開口させること」ではなくて、「口腔環境→予後　を良好に保つ事」ですものね。

経管栄養だからといって口腔ケアを適当に済ませていると、後になって慌ててしまいます。（私も過去に苦い経験があります。）
余談ですが、私の周りには未だに
「経管栄養なのだから、口の掃除なんて適当で良い。」「必要なら消毒で事足りる。」
「虫歯はほおっておいて構わない。どうせ噛めないんだから。」
などと御家族に説明している「“超”のつくお馬鹿さん」が数人います。恥かしい話ですが実話です。

良い状況に持っていけますようお祈り致します。

お礼

細やかなご指導有難うございました！
今後、筋緊張を改善できるような援助をしていきたいと思います。
毎日少しずつ開口訓練に繋がるようなことができれば僅かずつでも改善して、口腔ケアや歯科治療がしやすくなると思います。口腔ケアでは状況に応じた物品を選択して介助することが必要ですね。
でも、何よりもここまでの拘縮を来たさないような日々のケアの必要性を感じました。

回答No.3

narijun

No1で回答したものです。
なるほど、胃ろうと気切もされてるんですね・・・
となると、外科的に顎関節をどうこうできるレベルではなさそうですね。
唾液の分泌量も低下しているでしょうから、まずはサリベートなどを使って口腔内を湿らせてからガーゼなどで清拭してから希釈したJなどでSPするぐらいですかね？
必要なら前歯部だけでも抜歯してスペースをかせぐというのもいいかも知れません。１横指の開口でも前歯の抜歯ならば十分可能だと思います。

回答No.2

KAAZ

顎関節の可動域制限が発現してしまうと、口腔保清状態を維持するのは大変ですよね。

narijjun様が仰っておられますように、何が原因で可動域制限が生じているのかに因って、対処方法も違うと思います。また、予後のリスクが何でありどの程度かによっても、優先するものが変わってきます。例えば、ALS患者さんの残存歯を、肺炎・敗血症などを予防する観点から「前もって全抜去しておくべき」なんていう論文も見た覚えがあります。極論的ですが。

＞マッサージなどでは一時的な改善しか認められません。
一時的であれマッサージで改善するのであれば未だ「関節可動域制限」ではなく、口輪筋・咬筋・頚部筋群等のトーヌス亢進→「脱力困難」ではないでしょうか？
未だ「靭帯・筋の廃用性短縮」は無いか少しで、徐々に悪化し始めようとしているレベルかも知れません。

そうすると、口腔ケア時はもちろん日常的に「筋緊張を抑制する肢位」で過ごす必要があるでしょう。(両足に加重した安定端座位・腹臥位や135°側臥位保持などでポジショニング）
バックレストに寄りかかった車椅子座位やファーラー位では、どんな方策をもってしても筋緊張は殆ど落とせません。

また、既にご存知でしょうけれど、毎食前等のアイシングは有効です。錘体路障害による筋緊張でしたら確実に軽減します。(一時的ですが)大きく開口し易くなります。

マウスピース使用が難しいのであれば、下顎骨が下がってしまうのを防ぐ為に、「頚損用(あるいは睡眠時無呼吸Syn.用)のカラー」を着用なさってみてはいかがでしょう。(あまり軟らか過ぎるものや幅の無いモノは無意味です）
少なくとも、臥床状態の患者さんに、頚部伸展位を取らせるよりはずっと安全です。
（上を向かせた場合、誤嚥リスクが増えます。また、対象性頚反射TNRあるいは非対象性緊張性頚反射ATNRによって、頚部を含む全身の筋緊張異常が増悪してしまいます。その結果というか予後的に、余計顎ROM低下が深刻になってしまいます。）

オペ以外に積極的ROM改善を目指すのであれば、やはり「顎関節の脱臼整復術」のような感じで　術者が患者さんと対面した状態で、奥歯部に両拇指を入れ、顎関節のモビライゼーションをしつつ、広げていくしかないように思います。
もちろんご本人にも自動運動をして貰います。

また、普段から事ある毎に、口全開（唱歌・随意的あくび様動作・大口でゴハンを食べる等）をおこなって貰いましょう。ただ、アイシング等しないまま気合を入れすぎると、かえって関節を痛めたり緊張が強くなったりします。

バイオフィルムが形成されていると、綿棒・ガーゼ・スポンジでは落とせませんから、ブラッシングによる除去が必要です。歯ブラシが入り難いのなら、「くるりーな(？)」とか言うブラシが使い易いです。

以上、少しでもご参考になれば幸いです。

回答No.1

narijun

こんにちは。
まず拘縮の原因がなにか？を探ることから始めます。
咬筋の萎縮なのか顎関節に機能的な障害があるのかによっても違います。
大事なことは、摂食できないほどの障害であれば原因部位の外科的処置を行うことも視野にいれなければいけないでしょう。
オペが適応でなければ胃ロウなどの必要性もあるでしょうが、ご質問から察するにそこまでの状態ではなさそうですね？
だとすると、あくまでも程度問題になりますが、例えば２横指程度の開口が可能であれば口腔ケアは十分可能であると考えます。
また、開口状態を保持できないということであれば、動揺歯を思い切って抜歯してしまい、開口器を使用できるスペースをつくるというのも良いと思います。

補足

回答有難うございました！補足説明をさせていただきます。
この患者様の開口量は1横指もなく、現在は胃ろう栄養と気管切開による人工呼吸をしています。
また歯科医からは顎関節を使用しないことによる拘縮と言われています。
開口できないと口腔ケアがおろそかになる他、歯科治療もきちんと受けることができません。
やはりここまで拘縮が進んでいると開口範囲の拡大は難しいのでしょうか？