訪問看護するときに健康保険？介護保険？

質問

こんにちは。質問させていただきます。
父が、以前より訪問ヘルパーを利用していたのですが、一度入院し、退院した現在、訪問看護師さんも週何回かいれることになりました。

ケアマネさんのいうことには、「週１度程度では、訪問看護は健康保険が使えない、だから２回以上いれて」というように言われたのですが、２回じゃあ多すぎるように感じたのです。この制度は本当にあるのでしょうか？ちなみに「週１度だったら、介護保険を使わないと駄目」と言われました。父は障害者なので、健康保険を使えば、後で医療助成費が還付されるようなのですが、いくら実質お金があまりかからないからと言って週２回も訪問看護を入れるのは多いんじゃないかと思っています。
週１の訪問看護で健康保険は使えないのでしょうか？

ちなみに欲張って、もう１個質問があるのですが、今までの請求書をみるとこちらは「午後３～５時」にお願いしているのに、「午後３～５時５９分」にしている月が何度かありました。請求された料金は変わらなかったのですが、これってヘルパーステーション側に何かメリットがあるものなのでしょうか？

十分な説明受けて無く、「あっ間違った…」とかで済まされるのでちょっと不信感を持っています。。。

どうぞよろしくお願いいたします！

回答No.4

okanemoti · ベストアンサー

No.2です。
区分支給限度額というのは一ヶ月で介護保険が使える単位数の枠です。要支援の人は全国一律6150単位です。（介護保険が改定され、介護予防が適用されるまで）
確認して欲しいのは、毎月ケアマネが利用票を持ってくると思いますが、その2枚目の利用票別表に生活援助４の単位数と利用者負担額が載っていると思います。その単位数、利用者負担額と、請求書、領収書明細の単位数、利用者負担額が同じかどうかです。生活援助４（2時間未満）ならば1回当たり374単位、生活援助６（3時間未満）ならば540単位と決まっています。
請求書ではどちらの単位数で請求されているでしょうか？
地域によって少し差があるのですが、374単位ならば3900円（利用者負担は390円）ぐらい。
540単位ならば、5600円（利用者負担560円）ぐらい。つまり、事業者の収入は1回当たり、1700円（利用者負担は170円）ぐらい差があるのです。
もし不正が疑われるのならば、黙ってはいられません。

さて、残念ながら、お父様の病気の状態は良くないようですね。
一般的な話ですので怒らないで聞いてください。
こういう状況では、身内の考え方は視野が狭くなりがちになるように思います。
ケアマネさんに対しては決め付けずに相談してくださいね。

もう一つ。今は要支援ですが、状態が悪くなれば（介護が今以上に必要になった時）速やかに区分変更申請をしてください。区分支給限度額の枠を大きくすることができます。

お礼

okanemotiさんありがとうございます。
同時にお返事が大変遅くなり、申し訳ございません。
父の状態がいろいろと変わり、おとといはＰＥＴ検査をうけたりなどしました。

４月からの新制度への移行に伴い、ケアマネさんも変わりましたので、其の方にはいろいろと丁寧に説明してくださり、納得のいくものになりました。請求も妥当なものだとわかりました。

現在のケアマネさんは若いかたで、いろいろと相談にも精力的にのってくださいますので、安心しています。

どうもありがとうございました！

回答No.3

hanamaru581

健康保険に関しては，ＮＯ１の方が書かれている内容と同じことしか分かりません。

時間に関してですが、あくまでも私の勤めている事業所、市の監査の基準で書いてみます。まず、サービスを受けている内容はどんなものでしょうか。

身体介護で通院の場合、そのように書くことがあります。提供票（毎月ケアマネが計画する予定表のようなもの）では、「３時から５時」であっても、実際は６時までかかったら記録や請求書には「３時から６時」と書くことがあります。

どうしてこのような書き方をするかと言うと、「３時から５時」と書くと、市の福祉課が監査に入った場合、不正請求とみなされます。通院介助の場合、利用者さんの診察時間、会計で待つ時間は請求できません。なので、実際、利用者様とヘルパーが一緒にいた時間が３時から６時であれば正直に記入して「そのうちの１時間は診察の時間ですよ。」と、言う意味で記録を残す事業所もあります。もし、このような書き方をしなければ、監査が入った場合、不正請求になり介護保険課に事業所が料金を返還しなければならなくなります。ですから、提供票、記録、請求書で「３時から６時、身体介護１２０分」と、いう書き方をしている事業所もあります。実際、利用者様とヘルパーが一緒にいた時間は１８０分なのに、請求では１２０分の料金を請求されると言うことになります。

こういうことがあって、時間を正直に書くヘルパーがいます。もし、junjunjunya様のお父様が通院介助じゃなくて、食事の準備とか掃除でサービスを受けられている場合であるならば、通院介助のような書き方をしなくても良いと思われますが、事業所から「時間を正確に書くように」言われているのであれば、ヘルパーは実際にかかった時間を書いているのではないでしょうか。それをそのまま、請求書にも反映しているのではないかと・・・。このような書き方をして、ケアマネに時間が足りないので提供票（プラン）の見直しをアピールしているヘルパーもいます。

今現在は、私の住んでいる市の介護保険課は特別な利用者さんでない限り、時間延長しても請求できないことになっています。ですから、実際は６時までヘルパーがお父様の家でサービスをしていても請求は５時までの料金になると思われます。

これで、請求金額が違ってくるようであれば、即刻、事業所に連絡する必要があるかと思われます。さらに、６時までサービスをしているような感じでなければ「なぜ、５時５９分」であるのかを聞いてみられてもよいのではないでしょうか。

お礼

hanamaru581さん、ありがとうございます。お返事遅れてごめんなさい。

事業所によって、細かに違うということに少しおどろきましたし、通院介助についても大変参考になる内容でした。

請求金額については月による増減はないので大丈夫なのですが、不正なことをされたくない性格なのでいろいろと気になってしまいました…（笑）。

回答No.2

okanemoti

利用者、家族と事業所との関係は信頼がないと成り立ちません。疑問があるならば、遠慮せずに質問すべきです。担当ケアマネに聞きにくければ、契約書か重要事項説明書に相談窓口の連絡先が書いてあると思いますので、納得いくまで聞いたほうが良いと思います。

また、ちなみに訪問介護の２時間未満と、３時間未満では事業所の収益は、地域によって少し差はありますが、1,700円ぐらい変わります。しかし、ケアマネの単なる記載ミスかも知れません。
それは身体介護ですか、生活援助ですか、それとも？
「午後３時～５時５９分」は利用票では何単位になっていましたか？
請求書では１回当たりいくらになっていましたか？
それが分ると、もう少しはっきりしたアドバイスが得られるかも知れません。

お礼

okanemotiさん、ありがとうございます。
お返事遅れてごめんなさい。

うちの場合は、２時間と３時間の場合でも、請求書にかかれていた区分限度支給額というのは６１５０円のままで変わりませんでした。
生活援助４のときもありましたし、６のときもありました。ただ、実働は２時間というのはずっとかわりません。

請求されている額も変わりなかったような気がしますが、どうして４とか６とか変わるのかなと疑問に思いました。あまり関係を悪くしたくないので、こちらの請求されている額がかわらないのでしたら、そこまでしつこく聞く事もないのかなとおもいましたが、ちょっと気になった次第でした。

こういうお金の部分を間違えると、相手には営利目的でねつ造しているの？ととられてしまいがちな部分がある場合もあるので、気をつけてほしいなと思ったりします。

回答No.1

ruphin40

原則的には介護保険の利用者は健康保険（医療保険）の訪問看護を使うことは出来ません。例外が認められているのは、末期のガンの場合や特定の疾患（難病と考えて下さい）または病気の急性増悪期に限られています。
　お父さんがどの疾患に当てはまるのか分かりませんが、週１回なら介護保険という回数による条件はありません。私の知っている方で、週１回医療保険の訪問看護を受けている方はおられます。いずれにせよ、ちょっとケアマネさんの説明不足です。もっと理由の説明を求めて良いと思われます。

　ついでにヘルパーさんは３０分単位の報酬と考えて下さい。約束の時間より１時間超過すれば、当然その分余計に料金を支払うことになります。それは利用料の請求書で確認できる筈です。それにしても３時間はちょっと長すぎます。仕事内容が本当にそれだけ必要なのか、確認された方が良いと思います。

　個別事情もあるので、あまり断定的なことはいえませんが、ケアマネの立場から一般論として回答させていただきました。

お礼

ruphin40さん、ありがとうございます。返事がおくれてしまい、申し訳ございません。

父は末期のガンですので、ケアマネさんが健康保険を使えると判断したんですね。ただ、先日に訪問に来てくださった看護師さんに聞いたら、「週１だから健康保険を使う事はできない」という条件はないはずだと言っていました。ただ、その看護士さんは「今の父の状態であれば、週２が適切」と言っていたので、その理由で納得しました。以前、ケアマネに週１だとあたかも損というような言われ方をされていたので、ちょっとげんなりしますね。

確かに３時間は長いですよね。簡単なお掃除と料理を頼んでいますので、２時間でも、少し時間が余るくらいです。

ヘルパーの事業所もボランティアではないから、営利目的はもちろんあるんでしょうが、そういうところがあからさまというか、見え隠れするといやだなぁ…と思ってしまいます。