傷病手当は1年半以内ならいつでも請求できますか？

質問

腰の病気で数箇所の病院から同じ診断を受け手術が必要との事でした。手術のための精密入院をしましたが、私と同じ病名で手術後に再度入院している方も数人いて、手術は最期の手段にして、もっと探してみては？？と言われ、大手術をする踏ん切りがつかず、退院しました。
私には主人がいなく、仕事をしており介護の必要な母と子どももいます。しかし、昼過ぎから身体が持たず、夕方にはもう立てません。下半身は1日中しびれています。現在はブロック注射やリハビリを行っていますが、仕事の帰りに毎日は行けず、足の感覚も段々なくなりつつあります。ある医者から「しばらく入院してリハビリをしてみてはどうか」と言われました。私も手術をして数ヶ月も家を空けるよりはぜひそうしたいと思います。とにかく、色々試してみたいのです。でも、有給休暇は全部使ってしまいました。
それで、傷病休暇ですが、例えば私が数週間集中リハビリで入院したり、退院後自宅療養で休んだとして、これは手当ての請求は出来ると思うのですが、リハビリをしてもやはりダメで、あらためて手術の入院をしたり、逆に、少し治って職場復帰をし、また、悪くなって・・・（その時はもう、手術することになるでしょう）のようなことを繰り返した場合の傷病手当てはどのようになるのでしょうか？
また、入院中の生命保険などの給付金は傷病手当とは全く影響ありませんか？？

回答No.2

cherry_tomato

傷病手当金は、入院給付ではありません。
以下の４つの要件を満たしていれば、４日目より傷病手当金が支給されます。
・療養のためであること
・労務に服することができない（労務不能）※請求書に医師の証明が必要
・労務不能の日が継続３日あること（待期期間）
・労務不能により給料の支払がないこと

しかし、あなたのように有給で休んでいては、給料の支払いがあるため傷病手当金の請求の対象になりません。
入院、通院や土日、祝祭日に関係なく、医師が労務不能であると証明して、待期期間（土日、祭日が含まれても有給でも可）継続3日後、欠勤で休んでいる期間が傷病手当金の請求対象になります。
傷病手当金は２年以内に請求しないと請求する権利を失います。
傷病手当金は休業補償ですから、2ヶ月以上の請求になる場合はあまりまとめてしないで、1ヶ月毎になるべく早く請求した方が良いです。

「傷病手当金の記入見本」（見本は2ページですが、実際は見開き1枚です。）
http://www.fujisankei-g.co.jp/ratekenpo/top/k03_s.pdf

> 傷病給付が約給料の６割という事ですが

労務不能１日につき、標準報酬日額の６割が支給されます。
例えば、標準報酬月額２４万円で、労務不能が６０日の場合
（支給額計算方法）
標準報酬月額２４万円÷３０日＝標準報酬日額８,０００円
標準報酬日額８,０００円×０．６×６０日＝４７０,４００円
この場合、４７０,４００円が傷病手当金として支給されます。

あなたも傷病手当金を請求する時には、会社の担当者に標準報酬月額を聞いて日額を求めて試算できるようにしておくと便利です。

> 入院が決まるまでしばらく時給計算でパートにしてもらい、休んだ時は欠勤にすると（もう有給が無い）社会保険はどうなるでしょうか？
> 不利ですか？会社の規定によりますか？

会社の規定にもよりますが、社会保険（健康保険、厚生年金）は１ヶ月休んでいても資格喪失しない限り、会社もあなたも保険料（折半）負担はあります。
パートになりますと、待遇が落ちたり、あなたの労働契約の労働時間によっては社会保険に加入することができない場合があります。
社会保険に加入できなくなりますと、国民健康保険や国民年金に加入して保険料を納付するようになります。保険料は、国民年金は13,580円（4月より280円アップ）と一律なのですが、国保は前年の所得を基に算出されますので高い保険料となると思います。
また、国保には傷病手当金はありません。

ここでの回答欄だけでは限りがあります。あなたも傷病手当金について少し調べられて理解を深めてください。あなたの質問することの出来なかったこともいろいろ知ることができるでしょう。　きっと今後の請求するときに役立つと思います。

回答No.1

cherry_tomato

もし、あなたが加入している健康保険が国民健康保険では傷病手当金の制度はありませんが、保険証の保険者が社会保険事務所、健康保険組合のいずれかであれば、傷病手当金の制度があります。

> 傷病手当は1年半以内ならいつでも請求できますか？

1年半以内？
提出期限は特にないのですが、請求権は2年で時効になってしまいます。
生活費の補償でもありますから、なるべく早く請求された方が良いかと思います。
労務不能が長くなるようでしたら、定期的に毎月1回ずつ請求するのが一般的です。

> あらためて手術の入院をしたり、逆に、少し治って職場復帰をし、また、悪くなって・・・のようなことを繰り返した場合の傷病手当てはどのようになるのでしょうか？

保険者（健康保険組合、社会保険事務所）の裁量するところが大きいのですが、前回の傷病が治癒したかによって違ってきます。医学的な完全治癒でなくても「社会的治癒」が重要視されるようです。
これは医学的には同一の傷病でも、医療を行う必要がなくなり社会復帰している期間があることをいいます。
その後は「再発」として扱われ、傷病手当金もおそらく初回（待期期間3日要）扱いすると思われます。新たに法定給付期間も1年6ヶ月です。

しかし、社会復帰していても定期的に通院をしていたり、薬を継続して服用していたりすると「社会的治癒」したと言うことには当たりません。次回の手術や療養は同一傷病と扱われ、前回（現在受給中）の傷病手当金の支給のあった日から、継続１年６ヶ月が支給対象期間のみとなります。
http://www.neckenpo.or.jp/guide/b_009.html

同一傷病の場合、「再発」なのか、「継続」なのか、の判断は自己判断せず、「社会復帰している期間」もどのくらいの期間を要するのかも保険者によって判断が異なっているようです。分かりにくい部分もありますから、「再発」として請求され、保険者に委ねられると良いかと思います。

> 入院中の生命保険などの給付金は傷病手当とは全く影響ありませんか？？

生命保険は別物とお考えください。保険金を給付されても傷病手当金に影響されるものではありません。

お大事になさってくださいね。

参考URL：

http://www.sagawa-kenpo.or.jp/case/case_08.html

お礼

cherry_tomatoさん2回にわたり、詳しくご説明いただきありがとうございました。
現在色々紹介してくださった参考URLを見て検討中です。

補足

早速のご返答ありがとうございました。
請求権が２年というのが少しわかりません
。又、給付金はいついただけるのでしょうか？月ごと？日割り？教えてください。

例えばの話ですが、入院したい病院が満床で入れず自宅療養をし、空いて入院した時も手当ての始まりは休んだ日からですよね。その時は、医師にそのように書いてもらえば良いのですか？
先日、検査入院したのは有休で処理をしましたが、その時は、知らなくて一度退院して働き出すと、その期間だけしか給付が出ないと思いました。先日の検査だけでは何も治っていないし、近い将来必ず長い入院をしなくてはいけなくなるので、その時にお願いしようと思って手続きはしませんでしたが、対象にはなったんですね。
それは言われている「再発」とか「継続」とかによるものなんでしょうが・・・
少し違う話でついでにすみませんが、傷病給付が約給料の６割という事ですが、
数時間なら今働けなくもないので、入院が決まるまでしばらく時給計算でパートにしてもらい、休んだ時は欠勤にすると（もう有給が無い）社会保険はどうなるでしょうか？不利ですか？会社の規定によりますか？
当然、「1日は身体的に無理なので午前中だけなら良い」のような診断書は通用しませんよね。
分かりにくい質問かもしれませんがよろしくお願いいたします。