傷病手当金の支給について

質問

３月に交通事故で右肩の脱臼骨折のため１ヶ月ほど入院しており、４月からの退院後は通院をしながら現在まで自宅療養しております。
事故の経緯は私がバイクで、相手が軽自動車で、左折車に巻き込まれた状態でバイクごと飛ばされました。
相手も、相手の保険屋も誠意ある対応をしていただき、月の収入は保障してもらっています。
病院に関する発生金額も全て、相手方の保険でまかなっていただいております。

いまのところ、社会復帰に向けてリハビリ中ではありますが、知り合いより『傷病手当金』なるものの話を聞きました。
最初はぜんぜんわからずに『社会保険事務所』に足をはこんで話をしようと思ったら、独自の保険組合なので直接そちらに聞いてほしいとのことでした。
その健保のHPを調べてみると、交通事故でも『傷病手当金』が支給されるように思えるのですが、健康保険組合に連絡したところ、相手保険屋に連絡するようになぜか回されました。相手保険屋に確認してみましたが、当然のことながら、加害者と被害者である私との保障をしていただいているだけで、健康保険には関与していないという当たり前のことでした。

再度、健康組合に連絡しましたが、やはり今回の交通事故のようなケースでは支払いはできないということでした。
こちらもよく理解できいなかったのも悪いのですが、保険組合の担当者も払えないの一点ばりで、内容について、わかりやすく話してくれません。

やはりこのようなケースでは傷病手当の支給はないのでしょうか？いまいちスッキリしないので、納得できる答えが見つかれば幸いです。

回答No.3

asako_ts · ベストアンサー

きちんと健保扱いになっていて、求償もなされているようですね。第三者行為の届出は済んでいる(事故証明とか診断書とか健保に提出しませんでした?)んでしょうから、あまりかき回さないほうが良いかも…。

もともとのご質問の、
「事故の相手方から休業補償貰ってる場合、健保から傷病手当は出るのか?」
については、私の認識では、
(二重取りになるから)「出ない」
(仮に受け取れたとしても、求償前に直接健保に返還・求償後に相手方に返還)
なので、Np.1・2でうだうだ書いた訳ですが、もしかしたら二重取りもOKな制度なのかもしれないんで、きちんと確認をお勧めします(OKじゃなかったら、もらった金額>傷病手当のようですから、何もやることは無いと思いますが)。結局投げ出しちゃってすみません。
(既に組合の担当者は不可と仰ってるようですから、今後の人間関係を考えて、上部組織に一般論として確認した方が良いと思いますけど。)

組合レベルだと、そんなに事例がないから回答があやふやな事が多いんですよね…。

お礼

私事で、ここまで親身になってお考えいただき本当にありがとうございました！すっきりしました！私も２重取りの危惧を覚えながらも、もしいただけるものならばと思い、調べていたのですが自身で調べても限界だったもので・・・。本当に感謝いたします。

回答No.2

asako_ts

No.1です。

第三者要因で健保適用の治療を受けた場合は、届けをしておかないと(相手を特定して、健保から相手方へ求償することを認める(その分の賠償金は相手方からは貰わない・健保が許可した条件で示談する))、後々めんどくさくなりますよ(最悪、健保負担分を全額返還する必要がある)。

・傷病手当も相手方に求償するか
・既に相手から貰ってる休業補償が、健保から貰える傷病手当を上回ってる
の確認も念の為しておいた方が良いかと。それらの条件次第では、傷病手当申請しないと、損する可能性もあるので。

問合せは、健保組合とその上部組織(社会保険事務局の健保組合を担当してる所かな?)にしておけば良いでしょう。
私も所詮素人ですんで。

お礼

重ね重ね本当にありがとうございます。第三者要因の書類に関しては、今度会社に行って確認のうえ、実施したいと思います。相手方の保険屋さんの対応がすばらしく、先の当方健保からも健康保険の７割分をすでに要求されたそうでこれにも追うじる旨を連絡しているそうです。たしか傷病手当は６割ほどですよね？現在、通常の出勤した月額とほぼ同額保障していただいております。賞与に関しても無断欠勤分を全て保障してくるそうで、対応のよい保険屋さんでよかったと思います。今回の事故で逆に自分がお世話になっている会社及び健保の対応にいささか不満が残る形となりました。痛い思いをしておりますが、今、いろいろ考えられていい時間だと思っています。

回答No.1

asako_ts

事故の治療自体健康保険適用でやりました?
(第三者行為の届出受理されました?)

適用だったとして、その場合の健保負担分(治療費だとか傷病手当だとか)は、事故の当事者同士の過失割合に応じて、相手方に求償されるはずです。

事故の相手方(相手の保険屋)から休業補償を受けてしまっているなら、難しいような気がします(めんどくさいくなる)。

理屈上は、
1)事故当事者間で過失割合(例えば相手:自分=9:1)に応じて、費用負担(医療費100万円・休業補償30万円)を分担(医療費を90万円と10万円に、休業補償を27万円と3万円に)。
2)自分が負担すべき事になった金額の内、健保適用分(治療費は7万円(7割)・休業補償(傷病手当)は3万円(全て))は健保側からの支払。
が正しい姿のはずで、費用負担の分担は最終的に、
事故の相手方=(100+30)*0.9=117万円
自分(健保適用分含む)=(100+30)*0.1=13万円
自分の方の内訳としては、
健保=(100*0.1*0.7) + (30*0.1*1.0)=10万円
自分=13-10=3万円 (医療費総額の過失割合分の健保適用した自己負担分(3割))
となるはずです。

これが健保適用で最初から話を進めて行くと、
医療費総額100万円に対して健康保険適用になって、表面上、
健保負担 70万円
自己負担 30万円
休業補償(傷病手当)については自己負担は発生しないから、
健保負担 30万円
(まだ相手方に負担は発生していない。)
ここで事故の過失を考慮すると、健保組合は組合員のあなたの過失分については制度に基づいて負担すれば良いはずだから、
医療費 70万円*0.1(組合員過失分)
+休業補償(傷病手当) 30万円*0.1(同上)
= 10万円
だけを負担すれば良いはずであり、過払い分(健保が余計に負担しすぎた分)の90万円は健保から相手方に求償される。
同時にあなたからは、健保適用の医療費の自己負担分の事故の相手方の過失分
100万円*0.3*0.9=27万円
を事故の相手方に対して請求する事になる。
経路が違うだけで、行き先は一緒(誰も損も得をしない)。

実際には、休業補償される金額と傷病手当の金額(前者の方が大きいはず)の違いを考慮に入れなきゃいけないけど。

健保適用でないなら、休業補償は問題外。
(蛇足として、健保適用の方が病院から請求される医療費総額自体通常小さくなるんだけどね。)

お礼

事細かにご説明、本当にありがとうございました！『事故の相手方(相手の保険屋)から休業補償を受けてしまっているなら、難しいような気がします』で少しスッキリしました！！

補足

治療自体健康保険適用にて処理していると思われます。過失は１０：０になりましたので、全て、相手方の保険でお世話になっております。。健保への第三者行為の届出はしておらず、会社には当然のことながら、事情を説明のうえ現在自宅療養しております。