保険医の監査請求について

質問

毎月1回しか行かない開業医で、月2回通っていることにされ、個人負担をほぼ2倍とられていました。すったもんだの結果、時効限度の5年間さかのぼって、こちらの指定した利子を加えて返却してもらいましたが、謝罪の言葉はいっさいなしで、私が申立てをした社会保険事務所経由から指導があったから、しかたなく返却する、という姿勢でした。完全に詐欺行為なので、この医師には社会的責任を取ってもらいたいのです。保険医資格について監査請求が可能かどうか、またその方法について教えてください。

回答No.4

TooManyTroubles · ベストアンサー

関連する領域で仕事していますので、一応専門家ですが、プロではないので、最後に勝手な意見まで書いています。お眼汚しお許しください。

さて、
　普通、保険の不正請求をする側は、健康保険事業を運営する事業者（国保とか健保）に診療報酬を不正請求して、このケースのような患者さんにちょんばれの方法、患者さんから個人負担をほぼ2倍とったりすることはありませんが、月2回通っていることにして保険の不正請求をする段取りにしておいて、なれない事務が間違ってあなたにも外来診療費用２回分を請求したのでしょうね。個人負担が２倍ちかくということは、事業者への不正請求額も２倍ちかくあったと推定されます。思わぬところで尻尾を出しちゃったというわけです。

　対処の方法は＃１さんの回答通りです。あなたのような被保険者のほかに、支払基金や保険者、検察、警察も通報者です。厚生労働省の直参の社会保険庁の指導や監査のほか、厚生労働省の通達は都道府県にも届き、厚生省通知の「保険医療機関等に対する指導及び監査の取り扱い」に沿って、都道府県の指導医療官が個別指導に当たります。個別指導が求められるには８項目の事由があり、１．は支払基金など保険者、被保険者から診療内容または診療報酬の請求に関する情報の提供があるで、県の指導も受けさせるようにするには、１．ですね。しかし、次のような、保険医が個別指導の後に自殺するようなひどい指導もあります。これは、１．の情報提供にもとづく指導が、確認せずに鵜呑みにして行われる制度が背景にあります。ざるです。
http://www.sasebo.nagasaki.med.or.jp/kaimu/sido/kokoroe.htm

このような不正請求をした医療機関に対する処分ですが社会保険事務局が担当し、指導監査が行われます。監査まで行くのはわずかです。監査がかなり黒なら、その結果を社会保険医療協議会に諮問し、その回答を得て処分を決めます。一定期間（最長５年）保険医療機関の指定を取り消されることがあります。処分の実施状況は保険局医療課医療指導監査室が発表しています。
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2003/12/h1222-5.html
　この処分が重過ぎると、医療機関が活動を停止し、本義である診療が廃止され、また、付けやしわ寄せが患者に回ってきます。あまりダメージが強く、取り消したという情報の流れが強すぎると、医療機関が損害賠償請求を行い認められることがあります。これは、患者保護の立場を司法や報道がとるからです。次のは取り消し処分を受けた医療機関名を欠格期間経過後も厚生省ホームページへまるで取り消し中かのような掲載を続けたことで国が負けた判例です。
http://www.translan.com/jucc/precedent-2003-09-12c.html
　あなたの怒りはもっともですし、不正は許してはいけません。一方で、医療の受益者を守るのも、都道府県、厚生労働省、社会保険庁、報道などの役割です。　流れを見て行けば、どういう石を投げると、どういう波紋が広がるかわかると思います。ただ、個人を馬鹿にした態度をとるのは医療機関そのものか、やっぱりちょんぼしている事務員なのか、よくわかりませんが、怒りを感じますよね。

　ところで、最後に、お金のこと。不正に請求した額の４０%増しで返すのが、保険者と医療機関の間の取り決めですけど、あなたは利子分はどれだけもらったのですか？　
　全然悪いアドバイスなんですが、相当額くれなければ、都道府県庁の国民健康保険所管課、県医師会保険委員会、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室、指導医療官等にも通報するぞ、という交渉をしてもいいのではないのか、なんてよくばりなあたしは、個人的には考えてしまいますけどよけいですかねえ。いっぱいこういうことをされると痛いですからねえ。

お礼

丁寧なご回答ありがとうございました。ご専門の立場からのご教示、たいへん勉強になりました。私としても、かなり腹は立っていますが、その医院をつぶす気はありません。ある程度、社会的な制裁があり、今後、不正をしなくなればよいと考えています。ちなみに、請求した利子は、石原都知事が三井物産の排気ガス装置の不正を糾すために罰則的に課した10.95%を5年前から複利で計算するよう求め、その通りにしてもらいました。保険制度が今後もうまく機能するために、こうした不正が一件でも減るとよいと思います。

回答No.3

sai009

No.２の回答をした者です。患者さんの支払に関してですが、月１回の来院時の支払は再診料・診察時の処置、検査代・薬代の合計といったところでしょうか。
　架空の２回目の診察代は、患者さんに請求する分は来院されてないので当然請求できません。保険で支払われる７割（以前は９割）に関してのみ支払基金に請求する、ということが考えられます。
　このような状況では、見かけ上患者さんの支払は１回分のみとなるので、２倍にはならないのではないかと思ったのです。
　いずれにしても、今は長期投与（３０日、９０日）が可能な薬品が増えたので月１回の来院ですむケースは多いと思います。

回答No.2

sai009

質問を読んだ感想として、医師に悪意や意図的なことではなく事務手続き上の結果として月２回の通院になってしまったのでは・・・という気がしました。

　ここから先は推論になりますが、薬を処方する場合１４日分の制限があっても患者さんの利便性等から１か月処方するケースがあります。
　この場合、患者さんの来院は月１回ですが保険請求上は１４日分２回にわけて請求します。（もちろんこの行為は違法です）受診通知には患者さんが２回来院したような記録が記載されます。

　というようなことも、考えられます。薬が処方されてなければ、全くの的外れですいません。
　また上記のような場合、個人負担は２倍にはなりません。
　返金がどのような計算で算出されたのか疑問です。
　その開業医が気に入らなければ、今後かからなければいいだけの話で、保険医の資格を問うのは行き過ぎのようなきがしますが・・・・

お礼

ご回答ありがとうございました。お書きいただいた内容からすると、2回に分けて請求することは、一般的に行なわれているのですね。ただ、個人負担が2倍にはならないというのはどういうことなのかが理解できません。ちなみに、すぐ近くの別の開業医で、ほぼ同じ内容で受診、投薬(薬も同一)を受けたところ、半額以下でしたが……。平然と法律を犯している医師が多いのは問題だと思います。

回答No.1

j-renjo

診療報酬不正・不当請求に対する指導監査は、各都道府県の社会保険事務局が都道府県と共同して実施するものです。

　文中に「社会保険事務所」の言葉がありましたが、これは保険者を通じて医療機関を指導してもらったということでしょうか？　ならば、保険者である「事務所」ではなく、その親分で指導監査権限を持つ「事務局」の医療事務指導官に経緯を詳しく情報提供するのが良いでしょう。

　suzutetsuさんの文面を読む限り、意図的な不正請求が行われたものと考えられます。他の患者で同じような不正が行われていることも予想され、医療機関全体での不正金額は少なくない額になるかも知れません。

　社会保険事務局は、情報提供に基づいて「個別指導」を行い、患者調査も併用しながら不正の疑いが濃厚になれば「監査」に入ります。その結果、不正が明らかになれば、その度合いに応じて行政処分が下されます。行政処分の最も重いものは、保険医療機関指定取消と、保険医登録取消です。

　なお、監査を急がせるテクニックとして、社会保険事務局だけでなく都道府県庁の国民健康保険所管課や厚生労働省保険局医療課医療指導監査室にも情報提供をしておく手があります。複数の行政機関（特に上級官庁である厚労省）に同じ情報を伝えることで、一機関で棚晒しになることを防ぐ意味です。

　もうひとつ、マスコミに通報するのも一案ですね。先頃兵庫県で、ラグビー部員に架空の医療行為を行い診療報酬を不正請求していた歯科医院が、マスコミのスクープにより明らかになりました。マスコミが動けば、行政もノロノロはできません。

　ただし、マスコミに不正を通報することは、保険医療機関と保険医の息の根を止めるに等しい行為です。そこまですべき悪質で根深い不正なのか、それとも行政の指導監査とそれに基づく行政処分だけで十分な懲戒になるのか、慎重に考えて行動してください。

お礼

早速ご教示いただきありがとうございました。たいへん参考、また勉強になりました。本件は社会保険事務局から送られてくる「医療費のお知らせ」を見ていて疑問がわいたのです。事務センターに問合せしたところ、「申立書」を書くようにいわれ、「実名が先方の医師に知られますよ」との“脅し”を乗り越えて(?)、昨年10月に申し立てをしました。結局、私の主張が認められ、時効にかからない5年分だけ、過分に支払った金額を返してもらいました。ただ、医師からの謝罪などは一切ありませんでしたし、時効以前の分については不問になりそうです。また、社会保険事務局事務センターの担当者によると、同医師については、私と同様の処理をしている患者が他にもいるということで、引き続き調べると言っていました。同じような医師がたくさんいれば、保険財政が逼迫するのは当然ですね。ご教示いただいたマスコミを使うのは、たしかにいい方法ですね。以上、取り急ぎ御礼申しあげます。