医師の方へ質問： 直接死因

質問

当直中に死亡診断書を書く機会がありました。そのことに関して質問です。

1)「死の判定は、従来は、心臓の停止、呼吸の停止、瞳孔の散大の３つの兆候によって行われこれらを確認することによって、死の宣告が下されてきました。ところが、・・・」という導入とともに脳死判定の基準が説明されることが多いのですが、患者が臓器提供を希望していない場合には従来の「死の３兆候」を使用して死亡を宣告してもよいのでしょうか？あるいは全ての患者に脳死の判定基準を用いるべきなのでしょうか？

2) 当直中に「患者の自発呼吸と心拍が停止した」として呼ばれました。患者を見に行ったところCPAで、CPRをしても組成しませんでした。この患者は不整脈のためペースメーカーが入っていました。さて、死亡診断書の直接死因にはなんと書けばよいのでしょう？高齢者で、長期臥床をしていたことから、肺塞栓の可能性もありますし、pacemaker failureの可能性もあり、剖検をしない限り直接死因は分からないですよね？「不詳」と書いてもよいとすると、ほとんどの場合が不詳になってしまう恐れがあります。

よろしくアドバイスお願いします。

回答No.2

mhouga · ベストアンサー

こんばんは。当直も急変があったりすると悩むことも多く、大変ですよね。おつかれさまです。

1)死の判定について
死の３兆候に基づいて行えばよいと思います。
これは全くの個人的な意見ですが、蘇生を行わないという取り決めがある方の場合、ご家族の方がおられる病室にモニターを持って入ることは控えています。モニターの波形だけにご家族の意識が集中してしまい、せっかくの大切なお別れの時間を無駄にしてしまっては・・・という気持ちもありますので。

2) 直接死因について
その方の病歴、既往歴、急変なさったときの経過（例えば心停止と呼吸停止のどちらが先にあったか、その他の症状はなかったか、など）を総合して考えて、妥当と思われる病名をつけます。当直中で自分が主治医でない場合は経過をよく知っておられる主治医の先生とよくご相談なさったほうがいいと思います。
ご家族の方の多大なるご厚意で解剖をさせていただくこともあります。亡くなった原因が予想外の病態であることも少なくなく、勉強させていただけて非常にありがたく思います。

お礼

早速のご回答有難うございました。

＞当直中で自分が主治医でない場合は経過をよく知っておられる主治医の先生とよくご相談なさったほうがいいと思います。

　今回のケースではCPAの状態になってから、私が呼ばれ、EKGがとられました。看護婦は、呼吸停止が心停止より先に起こったと言います。
　(1)PEの予防(Ted Hose, PSA, Lovenox, Heparin, etc)が全くされていなかった、(2)ペースメーカーが入っていて、CPAが起こるような患者であったにも拘らず、cardiac telemetryがされていなかった、(3)この患者にかんしての申し送りは一切なかった、などの点から、主治医にとっても今回の出来事は予想外であったのではないかと思います。
　それでも、おっしゃるとおり、主治医に自ら報告し、死因に関する意見を仰ぐべきだったと思います。

回答No.4

juns777

１）「脳死」判定は、日本では移植医療と一つながりで考えられております。そのため、「脳死」判定そのものが臓器提供への第一歩であり、判定には脳外科医など移植に関係のない医師2名以上が必要になります。除外項目もあるため脳死を元にすると6歳未満の子供の死亡診断は出来なくなってしまいます。従来の「死の３兆候」でよろしいかと思います。

２）死因に関しては、担当医師や看護師の間での確認が必要だと思われます。もし先生が担当医だった場合、やはり確認してほしいと思うのではないでしょうか。わたしでしたら、
1.CPAの段階で家族を呼び、主治医に連絡を取り判断をあおぐ。
2.同時に患者と家族の蘇生についての意思が確認されているか聞く（気管内挿管など）。
3.困ったら、一人で抱え込まず、その病院のほかの医師（最悪院長でも）に連絡を取ってみる。

アメリカの医療と日本の医療の違いがある、というより根本的にすべてが違うと思います。大事なのはわからないことをわからないまま抱え込まないことです。必ず担当医や指導医に確認しつつ（言い方は悪いのですが責任を分散しながら）進めた方がいいと思います。あとcode blueのレヴェルを期待してはいけません。

不幸な転帰をたどられた場合、病理解剖は可能でしたら行った方がいいでしょう。しかし、これもいまの日本ではすべての病院で行うのはなかなか難しいと思われます。病院の状況しだいです。

以上、ご参考になりましたら幸いです。

お礼

どうもご返信有難うございました。大変参考になりました。今後は、皆さんのご意見のとおり、ほかの医師と相談していこうと思います。どうも有り難うございました。

回答No.3

ebisu2002

ペーシング例のモニター波型についてのみですが
最近のモニターはデジタル化して送信しますので幅の狭いペーシングパルスはA/D変換などの段階で欠落してしまうことがあります。機種によっては送信の段階でこのパルスに符号を付けて送信し、画面設定によりこれを擬似ペーシング波として表示できるものがありますが設定をONにしなければ無効です
また、電極の位置もペーシング波を検出するのに適した位置にしませんとはっきりしなくなります。

お礼

大変詳しいご意見有難うございました。技術が進歩し、デジタル化、オートマチック化していくと、かえって不便になることはよくありますよね。しかも、機種によってペーシング波を表示するか否か、表示するにしてもその設定が異なるとなると、混乱を招きますよね。私は、今回日本の病院で当直を初めて経験し、当直のアルバイト１日目に起こった出来事でしたので、主治医の患者が急変する可能性を予見できなかったこと、看護士のcode blueのお粗末さに、驚きを隠せませんでした。

回答No.1

hanakokoro

１）脳死判定基準は、脳死判定を必要とする場合のみ適応されるとの認識でいいと思います。通常の場合は、従来の判定基準で問題ないと思います。
２）ペースメーカーが入っていたのなら、少なくともモニター上は心拍停止にはなっていないはずです。夜間の巡視時に発見されたとすれば、看護師の観察判断だったと思いますが、CPRしたその時はモニター着けたんでしょうから、PM不全かどうかはその時にある程度判断できたはずです。様々なモニター記録などがない時代から、医師は臨床診断を行ってきた訳で、その中で最も妥当だと思われる診断名をつけるということです。このケースで最も妥当だと思われる診断の鑑別をしっかり、今からでも指導医と一緒に考えることが必要です。

補足

早速のご回答有難うございました。
　モニター上、pacemaker波は認められませんでした。そこで、「PM不全」と当初考えたのですが、後ほど看護婦が「呼吸が止まってから、心拍が停止した」と言いました。また、PMのメーカーに聞いたところ、「モニターの感度が低かったのでは？感度を上げればPM波が認められるのでは」と言われました。
　私はアメリカで研修を受けていて、日本に一時帰国しアルバイトをしていますが、少なくとも私の勤めているアメリカの病院であれば、PMが入っている不整脈の患者は、cardiac telemetryを行い、入院中常にEKGを監視し、EKGの異常が出た時点で、code blueとなります。今回は、症状（呼吸停止、心拍停止）が出て初めて、私が呼ばれ、EKGが付けられました。
　ブラックボックスの搭載されていない飛行機が墜落し、その原因は？と言われても、非常につらいものがあります。
　また、私が勤務するアメリカの病院では、入院患者全てに、PE防止のため弾性ソックス、ヘパリン、Lovenox、PAS(pneumatic antiembolic stocking)などを使用します。日本の私が当直をした病院では、入院期間がアメリカに比べはるかに長いにも拘らず、こうしたものが使用されていませんでした。