保険等もろもろ回答お願いします

質問

トピを開いてくださりありがとうございます。
休職→退職をし、現在傷病手当金は申請中です。退職日は１０月２５日です。
国保の手続きを考えていたのですが、家族の扶養に入れるということで扶養に入りました。
来週にまた心療内科へ通院しようと思うのですが、いろいろ不安なことがあるので質問させていただきます。

・自営業の扶養に入ったのですが扶養に入りながら傷病手当金を受給できる条件の、日額３６１１円以下というのは私の場合でも適用されるのか？
・通っている病院に扶養に入っている保険証と傷病手当金支給申請書を提出するとなにか言われますか？この保険証は大丈夫ですか？など。（日額３６１１円を超えている場合と超えていない場合で）
・もし私が日額３６１１円以上の傷病手当金を受給していた場合、それは病院は把握しているのでしょうか？

できれば扶養に入ったまま傷病手当金を申請して通院を続けたいと思っています。
ただ、申請しているところなので具体的な金額などまだ分かりません。
日額が多ければ扶養に入れませんし、扶養に入れなければ高額な保険料を支払うことになるので、今後の生活を考えるためにも質問をさせていただきました。

回答No.2

noname#212174 · ベストアンサー

長いですがよろしければご覧ください。

＞自営業の扶養に入った…

とのことですから、何か誤解があるようです。

「自営業（個人事業主）」の方が加入できるのは、【健康保険ではなく】「国民健康保険（国保）」です。

そして、「国保」には、「保険料を負担せずに加入できる被扶養者（ひ・ふようしゃ）の制度」は【ありません】。

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具体的には、「国保」に加入している人は【全員】「被保険者（ひほけんしゃ）」として保険料を負担する必要があります。

ただし、実際に「国保の保険料」を支払う義務があるのは、「住民票上の世帯主（市町村国保の場合）」「国保組合に加入している組合員（組合国保の場合）」のいずれかです。

つまり、「一人ひとり別々に支払う」【のではなく】「誰か一人が代表して支払う」ということです。

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ちなみに、「国民健康保険【組合】（国保組合）」の中には、「組合員の家族（の被保険者）」のことを「扶養家族（の被保険者）」というような呼び方をすることがありますが、「健康保険の被扶養者」とは【まったく】異なります。

（参考）

『公的医療保険の分類・種類（体系）｜WEBNOTE』
http://kokuho.k-solution.info/2006/01/_1_22.html
『国民健康保険｜コトバンク』
https://kotobank.jp/word/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA-180606#E3.83.87.E3.82.B8.E3.82.BF.E3.83.AB.E5.A4.A7.E8.BE.9E.E6.B3.89
『世帯、世帯主｜元市民課職員の危ない話』
http://members.jcom.home.ne.jp/hitosen2/juumin2.html

＞…扶養に入りながら傷病手当金を受給できる条件の、日額３６１１円以下というのは私の場合でも適用されるのか？

上記の通り、【国保であれば】適用されません。

＞通っている病院に扶養に入っている保険証と傷病手当金支給申請書を提出するとなにか言われますか？
＞この保険証は大丈夫ですか？など。（日額３６１１円を超えている場合と超えていない場合で）
＞もし私が日額３６１１円以上の傷病手当金を受給していた場合、それは病院は把握しているのでしょうか？

いえ、病院（保険医療機関）は、かかった医療費の一部（普通は7割）を、「保険証に書かれている保険者（国保の場合は国保連合会）」に請求しているだけですから、普通は「保険証が無効なものではないか？」くらいしかチェックしません。

もちろん、事務処理を行なう人が、【たまたま】「社会保険労務士の資格を持っている」「実務経験豊富でなんでも知っている」とうような場合は、【たまたま】気が付いたことをアドバスしてくれる【かも】しれません。

（参考）

『診療報酬審査支払業務｜福岡県国民健康保険団体連合会』
http://www.kokuhoren-fukuoka.jp/?page_id=308

＞できれば扶養に入ったまま傷病手当金を申請して通院を続けたいと思っています。

はい、誰でも「保険料を払わず医療保険を使いたい（保険給付を受けたい）」ですが、事実を隠して（嘘をついて）それをしてしまうと「不当に利益を得た」ということで、事実が発覚したときに得た利益を全て返す必要があります。

具体的には、負担してもらった医療費を保険者に返します。
なお、被扶養者の資格を不正に取得しても（不正に保険給付を受けても）、普通は告訴（告発）されたりはしません。

---
とはいえ、はじめに述べましたように、【仮に】加入したのが「国民健康保険（国保）」であれば、保険料をきちんと負担しているのですから、正々堂々と保険証が使えます。

（参考）

『不当利得｜コトバンク』
https://kotobank.jp/word/%E4%B8%8D%E5%BD%93%E5%88%A9%E5%BE%97-125431
『被扶養者になれる人の範囲＞その他の留意点｜三菱重工健康保険組合』
http://www.mhi.or.jp/shiori/fuyousha_hani/ryuiten2.html
>>3.不正に被扶養者資格を得た家族の保険給付費は10年前まで遡り返還を求められます。

*****
（その他、参照したWebページ・参考リンクなど）

『自分が加入している健康保険組合がわかりません。どのように調べればよろしいですか？｜けんぽれん』
http://www.kenporen.com/faq/index.shtml
※業界で設立したものも含め「健康保険組合」は1,400以上あります。
『あなたも入るかもしれない？協会けんぽって何｜日経トレンディネット』（2008/10/02）
http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20081001/1019299/
『健康保険（協会けんぽ）の事務と手続等｜日本年金機構』
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=1964
---
『各種相談窓口｜全国社会保険労務士会連合会』
http://www.shakaihokenroumushi.jp/general-person/soudan/

※間違いのないよう努めていますが、最終判断は各窓口に確認の上お願い致します。
※なお、ご紹介したサイトの信頼性についてはご自身でご判断ください

お礼

保険証を見返してみると「国民健康保険　被保険者証」となっていました。
そしてご指摘の通り、国保には被扶養者などなく見当違いなことを聞いていたのだなと恥ずかしくなりました。
改めて役所へ問い合わせしてみようと思います。
保険証は使えることが分かったので堂々と通院します！！
ありがとうございました。

回答No.3

noname#212174

Q_A_…です。念のため補足です。

＞自営業の扶養に入った…

についてですが、「自営業（者）」を「会社などに勤めているわけではなく、自分で法人を設立して事業（商売）をしている人」という意味で使われているのであれば、「協会けんぽ（など）の被扶養者に認定された（被扶養者の資格を得た）」という可能性はあります。

いずれにしましても、まずは、「自分が加入した保険の保険者（保険の運営者）」に「傷病手当金による収入を得るようになった場合のルール」を【直接】確認してもらってください。（「自分に当てはまりそうなネットの情報で判断する」のはお勧めできません。）

（参考）

『個人事業主｜Wikipedia』
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%80%8B%E4%BA%BA%E4%BA%8B%E6%A5%AD%E4%B8%BB
>>個人事業主（こじんじぎょうぬし）は、株式会社等の法人を設立せずに自ら事業を行っている個人をいう。一般には自営業者ともいう。……つまり、自営業者とは、会社経営者でもサラリーマンでも公務員でもアルバイトでも無職でもない者の総称と言うことである。……

回答No.1

f272

「自営業の扶養に入ったのですが」と言うが，その自営業の人は国民健康保険に加入しているんでしょ。（この前提が間違っていたら以下はすべて無視してください。）
国民健康保険には扶養なんて考えはありませんよ。単に同居の家族分の保険料をまとめて世帯主が支払うだけです。

> 日額３６１１円以下というのは私の場合でも適用されるのか？

関係なし。

＞ 通っている病院に扶養に入っている保険証と傷病手当金支給申請書を提出するとなにか言われますか？

何も言われません。

> もし私が日額３６１１円以上の傷病手当金を受給していた場合、それは病院は把握しているのでしょうか？

把握していません。

お礼

分かりやすくまとめてくださってありがとうございます。
念のため役所にも問い合わせをして心療内科へいこうと思います。
大変助かりました。ありがとうございました！！