コリンエステラーゼ阻害剤投与による死亡事故

質問

どこかの県の薬局で薬剤師さんが誤ってコリンエステラーゼ阻害剤をお客さんに渡して、死亡された事故があったことを耳にはさみましたが、この死亡事故について詳細をご存じの方、また、どこかの新聞記事で報道されているのかどうか等について、教えて下さい。よろしくお願いします。

回答No.3

hanasaka

それはつらかったですね。
今回本来の薬は下剤だったので、副作用でおこった下痢も薬の効果と思われたでしょう。
ただ、下剤であるがゆえに調節可能と指示されていることが多いので
下痢の方は中止減量など適宜調節されて
人数のわりに重篤な状態までいった方が少なかったのではと思います。

また、この薬は2011年に添付文書が改訂され１日１錠となったのですが、
それまでは１～４錠となっており、人によって症状が出やすい方と出にくい方が居たのでしょう。

お礼

ありがとうございました。当該薬剤については、平成20年に介護施設で、故意に病院送りにして施設を追い出すための犯罪に使われた関係で、メーカーの対応は熟知しています。メーカーは、非常に良心的な対応をしています。平成16年度以前より、神経因性膀胱、脳梗塞の後遺症で神経伝達がうまくいかず、膀胱を絞り排尿障害を改善するための薬剤として使用する際には、高齢者の場合、必ず一日、5mgから投与を開始するように、必ず生命の危険を招来させるコリン作動性クリーゼを防ぐために、それ以上の分量を投与する際には、必ず前もってメーカー、厚労省等に疑義照会するように特別の注意喚起の文書を配布しています。
　裁判では、このことが理解されず、医師の注意義務はなかった…とする、メーカーの客観的な文書による注意喚起と反した事実認定がされてしまいました。事件の本体は、後の介護施設の医師の事件ですが、単純な基礎的な事実誤認が前提になると、結論は自然におかしなものになってしまいます。
　当時から、メーカーが1～4錠の投与を認めていたのは、あくまでも重症筋無力症の場合に限られていました。ところが各地で投薬の過誤が続いたのでしょう。平成10年度の添付文書から、神経因性膀胱に使用する場合には、1日5mgの投与を上限にしたものです。

回答No.2

hanasaka

こちらの読売新聞の記事によると
3月31日頃から飲みはじめ4月7日に入院先の病院でなくなったそうです。
おそらく数日後に体調不良で入院して、そのまま病院でなくなられたものと思われます。

参考URL：

http://d.hatena.ne.jp/cocokarafine/20110819/1313762429

お礼

ありがとうございました。一週間でなくなっておられますね。飲んだ初日から異変が起きているはずです。亡くなっておられない方は、多分、即座に病院に行き、医師が当該薬剤の副作用に気がつき、適切な処置をされたからだと思います。
　私の母親が味わった実体験から、当該薬剤が過剰投与のときにどのような症状を呈するか、危険性を十分、理解したのです。平成19年に、入院先の病院で一年半、おかしな体調不良に苦しみ続け、「葬式の準備をしてくれ」と頻繁に言うようになったものの医師に何度話しても馬耳東風で、止む無く、服薬している薬剤から調べてみたら、即座に当該薬剤が添付文書の許容量の2倍の10mg投与されていることが分かり、添付文書のとおりの分量に半減してもらいましたら、2週間後に完全に副作用が消失しました。
　その時は、私でも役に立ったと大喜びしていましたが、処方した医師が、病名改ざんして、私と母親を誹謗・中傷する行為を行ったことで、後の介護施設で、怖ろしい犯罪が起きてしまったのですが、これ以上は、止めます。

回答No.1

hanasaka

ジスチグミン 死亡
ニュース

で検索すると出てきます。

その事故のどの内容が詳しく知りたいのですか？

お礼

ありがとうございました。薬局で毒薬指定の薬を誤って渡すこと自体が、あまりにも信じられないことでした。知りたかったのは、何mg、どのくらいの期間、服用されて死亡されたのかな…でした。
　検索して、概要が分かりました。一日6錠、服用されたことが分かりました。どのくらいの期間、服用されたかは、まだ分かりません。ご存じでしたら、教えて下さい。
　6錠ということは、30mgですから、とんでもない話です。一日、10mgの投与での死亡例が一番多く、メーカーの公式のデータでは、これまで10人の投薬過誤による死亡例が公表されています。ということは、表に出ない死亡例が相当数、あるはずです。医師が気がつかずに、他の原因と考えている場合もあれば、隠ぺいしている例もあるでしょう。
　しかし、埼玉県の事故は、本当に信じがたいものです。薬剤師さんが、まちがいの重大性を認識していない、薬剤特性をあまり勉強されていなかったのかなあ…、何にせよ、信じられない事故です。

補足

これは、私の推測でしかありませんが、一日30mg服用すれば、即座に異常な症状、コリン作動性クリーゼの前駆症状が出現しているはずです。毎日、服薬し続ければ、二週間以内に、危険な状態に陥るのではないか、とも思うのです。