入院給付金が出ないと判定された。

質問

タイトルのとおりなんｄｒすが、椎間板ヘルニアで２か月半ほど入院しました。生保の入院特約を請求したところ外泊や外出等頻繁にしてる（入院して１か月は外泊許可がでてませんのでしてません。外出は歩行練習をしなさいといわれていました。また、家に近いので洗濯をいえでしてました。）等の理由で給付ゼロと判定されました。もちろん納得できないのですが、昨日夕方また保険会社の相談係が来てこれで決定ですが、再審査請求にはカルテ、看護記録など提出することで再審査することができますといわれました。
今日医者に相談したところ、あなたの保険会社の提出書類は他だと１枚だけど７枚書きました。こんなのははじめてです。といわれました。（請求後すぐ調査に私と医者のところに事情聴取にきました）結構詳細に書かされたみたいですが、カルテなどコピーするのはいいですが、もっと保険会社に問いただしてみてはといわれました。（内容は余り変わらないので、カルテのどこをみたいのか質問してみたらどうですかとも。入院に関してはもちろん必要だったし必要ないと判断したならそれは保険会社の嘱託医が患者を診ずに診断するのは医師法違反ですよ。とも…。
最近生保は経営が厳しいようですが、入院給付金がでないケースって私だけでしょうか？また、よい相談窓口などはないでしょうか。また、経験された方はいますか？私だけこんな風になって、めいってます。自分が詐欺はたらいたみたいで。因みに生保は○一生命です。

回答No.3

kianu

郵便局の簡易保険は簡単にくれますよ。そんな保険ならもう解約してしまえばどうですか。自分ならその担当者に方々であんたとこは危ないらしいといってやる、と文句いいますね。

お礼

気持ちはまさにそうです。

回答No.2

dreamkingdom

入院給付金についてだけでなく全ての支払いには会社によって基準が定められています。加入される時に受け取っている「ご契約のしおり/定款・約款」にその基準について記載されています。案外、この「ご契約のしおり/定款・約款」が契約者の手に渡っていなかったり無視されてしまうケースが多いようですが。
　お尋ねの「入院」とはどういう入院を対象とするか会社によって判断が違っていると思います。○一生命以外の会社から「ご契約のしおり/定款・約款」を取り寄せ（検討したいからと請求されれば入手可能です）て比較されてみるのも方法かと思います。
　一口に入院といっても「治療を目的とする入院」（これを入院とする判断基準が一般的だと思いますが）、「検査をしてから治療、施術を行うかどうかを判断する入院」、「誰も世話してくれる人がいないので入院」「リハビリのために通院よりは便利という入院」などあるかと思われますが、全て医療機関の施設に留まっていれば入院としているのかどうか参考にされてみては如何でしょうか。
　外傷、内臓等の疾患による入院とは違って、椎間板ヘルニアとか交通事故等の頚椎捻挫など医者が判断できるものと違って、患者さんの自覚による痛みの訴えによってしか治療や入院の必要かどうかの判断がつかないところに難しさがあるのかもしれません。
　少なくとも外泊するまでは一ヶ月以上あるのにゼロとしているところに問題点があるように見受けられます。
　あまり参考にはなりませんが。

お礼

そもそも向こうは入院する必要のない入院と判断決定したみたいで、１銭も払わないとのことです。治療方法が入院しないでできる治療しかしていないという事をいわれました。椎間板ヘルニアは手術するか、常時点滴のブロックだと入院必要なのででますといわれました。

回答No.1

anything

色々と大変でしたね。

私も入院した時、病院から近かったので、hidekun302さんと同じ様に洗濯を家でしたり、
病院が嫌い（わがままです…）なので、頻繁に家に外出してましたが、付は受けられましたよ。

ただ、申し訳ないですが、今から５年ほど前の話で、余り新鮮な情報とは言えませんね。

気休めかもしれませんが、市役所や区役所に「消費者生活相談センター」と言うのがあると思います。
そこで相談されたら、少しはアドバイスが頂けるかと思います。
また、「このケースは○○で相談したらいい」という事も教えてくれるかも知れません。

そこで、もしも的確な回答が出なかったらごめんなさい。

でも、区、市役所で弁護士無料相談日もあると思うんで、それらをフルに活用されたらどうかと思います。

幾ら経営が厳しいとは言え、私だったらとっても頭に来てるかもしれません!!

だって、その為に毎月高い保険料を払ってる訳で、正当な入院で、先生もその様におっしゃってるんであれば、保険会社にもっと詰め寄ってもいいと思いますよ。

きちんと規定の書類も出していて、しかも色んなケースを体験されてる先生が、「こんなの初めてです」なんて言われてるっていうのは、やっぱり特異なんじゃないでしょうか？

納得が行かないって事、幾ら外出、外泊が多くても、ドクターが許可してるんですよね。

ドクターが反対してるのに押し切って出たんじゃないから、それが給付出来ない理由にはならないと思います。

頑張って、もっと保険会社と交渉し、納得が行くまで話し合ってみてはどうでしょうか？

参考になればいいですが…。

お礼

どうあがいても無理みたいです。たとえ裁判しても。ざんねんです。皆さん有難うございました。あまりこういうケースないでしょうね。だれか経験されてる方いたらとおもってたんですが、かなくてざんねんです。