入院の保険適用について

質問

入院の保険適用について

保険に詳しい方よろしくお願い致します。
母の肺に水が貯まり、心不全で入院し、検査で腎臓に動脈瘤が二つあることがわかりカテーテルを行いました。
腎臓に動脈瘤が出来る事すらめずらしいのに、今にも破裂しそうな大きさのものが二つだったのでカテーテルも慎重に行う事になり、発見から一ヶ月以上後になってしまいました。
ですが病院はその間入院させておくわけにはいかないので退院しろと言われ、血圧が上がれば命の危険もあるので転院する事になりました。
そしてカテーテルの前日にまた元の病院に入院し、熱は出たものの現在は退院しています。

長くなりましたが、質問は
22日以上の入院でしか保険がおりない場合、一つの病院で22日以上と言われたのですが、約款にはそのような事が記載されてません。
それでも保険はおりないのでしょうか？
それとも支払いをしぶってでしょうか？

糖尿との関連も指摘され、保険支払いをしぶっているのは確かなのですが…

回答No.2

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）診断書に書かれていても予防入院とみなされて保険料が
支払われなかったりするのでしょうか？
（Ａ）「予防入院」というのは、あり得ないので、表立って書きません。
別の病名を必ずつけます。
問題は、その病名が前後の入院とどの程度、関係が深いかということです。

１回目の入院が、糖尿病性の心不全……
ならば、２回目、３回目の動脈瘤の原因は何か、ということです。
糖尿病と無関係ならば、１回目と、２回目・３回目の入院は別の
入院となりますが、原因が「糖尿病」ならば、１回目～３回目まで
同一の入院と見なされます。

例えば、１～３回目まで、糖尿病が主因ならば、
全ての入院日数が通算されて、２２日以上１２０日以内の入院の支払いが
行われます。

１回目と、２・３回目が別と見なされるならば、
１回目が２２日以上１２０日以内
２・３回目も２２日以上１２０日以内と、
別々に計算されることになります。

また、同じ病気ならば、入院と入院の間は、おっしゃる通り１８１日
以上が必要です。
前回の糖尿病の退院から１８１日以上が経過していれば、大丈夫です。

お礼

わかりにくい説明なのに、度々詳しく解説頂きありがとうございます。
とても分かりやすいです。

糖尿病と動脈硬化については現在の医学では関連性が認められないそうで、今回動脈瘤が見つかったのはたまたまでした。

やはり保険料は支払われるべきだと思うのですが、保険屋はやはり支払いをしぶってきます。

兎も角、保険屋と話をしてみたいと思います。

回答No.1

rokutaro36

生命保険専門のＦＰです。

どのような保険なのか、わからないので、一般論としてお答えします。

まず、最後の「糖尿病との関連」という、内容がわかりません。
糖尿病があるから、支払いを拒否するというのですか？
そのような保険なのでしょうか？

「２２日以上の入院でしか保険がおりない場合、一つの病院で
２２日以上と言われたのですが……」
２２日以上というのは、かなり昔の保険ですね。
約款を詳細に見たことないので、推論となります。

１病院ではなく、１回の入院ではありませんか？
さて、ここで問題になるのは、
「入院給付金は、治療目的の入院に対して支払われる」
ということです。
つまり、検査入院などは、支払いの対象になりません。

最初の病院で、「退院を勧告された」ということは、
「入院して治療する必要がない」と判断されたわけです。
では、２つ目の手術前に入院した病院は、一体、何の治療で
入院したのでしょうか？
先に述べたように、治療目的の入院でなければならないので、
手術前に、万一、動脈瘤が破裂した場合、または、
破裂しないための「予防的入院」ならば、入院給付金の対象となりません。

１回の入院とは、複数の病院に入院する場合には、同じ病名での入院
であることが条件となります。
最初のＡ病院（手術をする病院）と次のＢ病院（待機の病院）とでは、
病名が異なっていれば、１回の入院とは見なされません。
どこで判断するのかといえば、それは「診断書」です。
Ａ病院とＢ病院で、治療する病気が違うならば、別々の入院という
ことになります。

さて、ここでＢ病院の立場としては、Ａ病院で手術をするための待機では、
医療保険どころか、健康保険が通りません。
となれば、別の病名を付けている可能性があります。

例えば、Ａ病院では、腎動脈瘤であっても、
Ｂ病院では、糖尿病の治療とか……
この場合、入院は通算されません。
つまり、１回の入院となりません。

このような事情があるのでないかと推測されます。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

なるほど、わかりやすい回答ありがとうございます。

父に詳しく聞いたところ、最初の入院では「糖尿病の悪化」による入院で、保険屋の方は「以前糖尿病で入院しているから退院から一年は同じ病名ではおりない」と言われたみたいです。
ですが約款を見る限り、180日経てば同じ病名でも保険はおりるようです。
また、同じ病名では120日までしか保険はおりないのですが、二度目と三度目の入院は診断が「動脈瘤（動脈硬化？）」です。（さきほど診断書を書いてもらってきました）

私としては
一度目は糖尿病で前回の入院から180日経っていて、尚かつトータル120日以内の入院
二度目三度目は「動脈瘤（動脈硬化）」で40日程度ですので保険はおりると思っているのですが…

診断書に書かれていても予防入院とみなされて保険料が支払われなかったりするのでしょうか？

補足

わかりづらくてすみません…

要約すると

保険の約款によると、一病名の入院につき22日以降120日まで
退院から180日経過すれば同病の悪化による入院も可

今回一度目は糖尿病悪化による心不全で前回の入院後から180日以上経過、かつトータルで120日以内
その時たまたま動脈瘤が見つかり、カテーテルが決定。
手術までの間、他に患者が居てベッドが足りないので転院。
その二度目の入院と三度目の入院は診断が動脈硬化です。