保険会社の事実確認について・・・

質問

保険会社の事実確認について・・・

昨年の１０月の初めから１１月の半ばまで入院した給付金の請求で、医療保険（定期型）の保険会社からの通達で、「普通保険約款の備考１にて、給付金をお支払いする「入院」とは、「医師による治療が必要であり、かつ、自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」をいうと定められております。

事実確認の結課によりますと、入院中の治療内容に照らして、自宅での治療が困難であった状態が認められませんでした。」と言う給付金はお支払いしかねます。と言う内容の手紙と保険会社に出した診断書が今日、簡易書留で送られてきました。

診断書の病名は「慢性肝炎」です。入院したのは仕事中、両手両足がこむら返りになったからです。
病院で今日泊まって行きなさいと言われてそのまま入院しました。途中何度か退院させて下さいと話ましたが、数値が高いのでダメと言われて３７日間入院しました。

他の保険会社は、すでに給付金が降りてます。私は医者の指示どうりに入院してただけですが保険会社は入院する必要は無かったと書いてます。

これは保険会社の出し渋りなのか、医者が無理に入院させたのか考えてしまいます。
今日、明日は保険会社が休みなので連絡はしていません。
ちなみに保険会社は通販型です。
はじめて質問するので、解りずらいと思いますが、よろしくお願いします。

回答No.2

rokutaro36

保険会社なかなか強気ですね。
普通は、医師の診断書を素通りさせます。
だから、他の会社では給付金が出たのです。

しかし、スムーズに支払いをしない幾つかの例外があります。
その一つが、他社の支払い情報です。
保険会社は、「支払査定時紹介制度」という制度に加盟しています。
これによって、他社がどのような保険金を支払ったのか、情報を
共有しています。
これに引っ掛かった可能性があります。
つまり、質問者様の職業の方の一般的な収入に比べて、
入院給付金の合計金額が、月収を大きく上回る場合など、
保険契約の金額が過剰だった場合、請求内容を精査する場合があります。

今回は、この精査に引っ掛かった可能性があり、
過剰診療、または、意図的な入院と見なされたのだと思います。

質問者様にとっては、そのような疑いをかけられること自体がとても心外で、
許しがたいとお思いになると思いますが、保険会社にとっては、
日常茶飯事のひとつでしかありません。
何百万件もの契約を扱っているので、中には、そういう人がいるのです。
一万人に一人でも、何百人もいることになります。

保険会社は、当然、質問者様の次の行動を予測しています。
その行動を取らなければ、「やっぱり」ということになります。
その行動とは……保険会社への抗議です。
保険会社は、それに備えて、準備をしていますから、まずは、詳細な理由を
聞くことです。
つまり、どの部分を見て、入院不要と判断したのか、ということです。
これが分らなければ、水掛け論です。
次に、診療をした医師に、保険会社の判断を伝えて、
保険会社の判断が間違いだったという反論を準備します。
という面倒な手順を踏まなければなりません。

または、生命保険協会に仲介を頼むという方法もあります。
http://www.seiho.or.jp/contact/index.html

いずれにしても、電話で解決するような単純な問題ではないので、
時間と労力が必要になると思います。

ご参考になれば、幸いです。

回答No.1

minmikomin

通常は、患者推定でなく、医師により検査も含めて入院となった場合、診断書にその旨記入があれば、給付されます。 事実確認？になり給付されないとなりますと、質問者様は入院中無断外泊、無断外出をしてましたか？それ位しか考えられません。
余談ですが、昔から生保は入口が厳しく出口が緩い。損保は入口が緩く出口が厳しい。と云われてきましたが外資系、通販系、損保系など医療保険を扱う会社も多様化してますのでこんな事がおこるのでしょう。

補足

入院中無断外泊、無断外出はしていません。

ただ急な入院だったので、入院して一週間後に主治医の許可をもらい、朝の点滴と検温の
終了後、２日だけ外出させてもらいました。

退院後、リサ－チ会社の人と面談がありました。その後病院で主治医とも面談したらしいです。

でもまたその後病院へ、回答書を提出したらしいです。それがかなり複雑な内容だったらしいです。

　よろしくお願いします。