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人身事故の治療終了間際に因果関係を否定された場合の対応について
- ５月２２日に遭った人身事故の治療が終盤に差し掛かった時、相手保険会社から事故との因果関係がないと言われました。
- 治療開始までに１ヶ月も時間がかかったことを理由に、相手保険会社は損害賠償を拒否しました。
- しかし、診断書があることや事故切り替え後に治療を開始したことを考慮し、相手保険会社との交渉が必要です。
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disk1010さんへ 最後に情報を提供しておきます。 現在、損害保険料率算定機構（以下算出機構といいます。）においては、「事故と傷害との因果関係に係る考え方の整理」が行われています。 従来、任意保険会社の査定や認定に対して、ほとんどすんなりと認定されていましたが、その情勢に変化があります。 特に、次の事例に関しては、自賠責保険は、従前は有責と判定していたことも、現在では無責判定となるケースが多発しています。 １.初診遅れ（初診が事故から１４日間以上経過した事案） まさに、質問者さんの事例と思います。 この１４日という考え方は、医学上の解剖生理学の常識として、炎症や腫脹が治まるサイクルが、概ね２週間程度と考えられていることに起因します。 これを克服するためには、初診遅れの事情を合理的に説明できなければなりません。 合理性が認められれば、因果関係を総合的に判断するという趣旨のようです。 ２.受傷機転に疑義 特に、車体重量差が大きく（加害者が原付で被害者が車両というようなケース）、被害車両の受けた衝撃がごく軽微の場合や、ドアミラーが接触したように、発生している症状に対して、事故が受傷原因と評価できないと判断される事例。 ３.治療中断（３０日以上の治療中断期間が存在しているケース） 全て否認するという趣旨ではなく、事故の治療を受けることができない合理的な理由がある場合は、因果関係を精査する。 特に長期間の空白期間が存在する場合、治療を受けなくても日常生活は可能であったということになり、空白期間後の認定に支障が発生することがあります。 医学的な面で、やむを得ない傷害の場合はこの限りではないようです。 もうおわかりと思いますが、社会情勢として自賠責保険の査定が変化しているのです。 私個人としては、これらの考え方を全て正しいとは断言できませんが、現在の社会の流れがそういう方向へ動いていることは知識として頭に入れてください。 特に、「事故によって怪我をしていないのに、他の原因による怪我を事故の治療と偽って保険請求する」とか、「痛くもないのにお金欲しさに通院する」という悪質な人間も現実に存在します。 そういう人間の特徴として、初診遅れが散見されるために、こうした動きがあるのだと思います。 質問者さんの質問の内容を読んだとき、全く悪意が感じられなかったため、あえて書き込みをさせていただきましたが、こういう算出機構の動向は、自賠責保険会社だけでなく任意保険会社にも大きく影響を与えます。 任意保険は、自賠責保険の上積み部分を負担することが前提ですから、土台となる自賠責保険がこういう調子であれば、上記の事例の場合は、認定してあげたくても認定できない状態に陥ってしまうのです。 任意保険会社側も、任意保険会社の判断を尊重して、より慎重な対応を要請する姿勢・方針を崩していません。 おそらく、質問者さんを担当している損保担当者も、こうした自賠責保険の動向に困惑し、解決策をなかなか見出せずにいるものと予想します。 このため担当者は上席に判断を仰ぎ、自賠責保険が無責となっても、発生した治療費負担という、質問者さんの実損だけは認定してほしいと掛け合った結果、前述の妥協案として治療費だけは支払うという提案をしたのだろうと推定しています。 とはいえ、質問者さんには、日々治療を受けられる課程で、治療費の自己負担という損失が発生しているものと予想します。 こういう中で、無責任な言動を質問者さんが誤認し、場合によって訴訟提起へと推移した場合、それでも勝訴すれば良いのですが、最悪敗訴してしまった場合は、怪我による体調不良に加えて、訴訟費用や弁護士費用という経済的負担が加重されることになります。 裁判所が、上記３つの事例を全て「相当因果関係がない」として無責判定しているのではないですが、裁判所が判決を出すためには、それなりの根拠を求めたがるものです。 そういう意味では、算出機構の認定内容は、訴訟上にも影響がないとは言えないのです。 質問者さんが、善意の方であると判断したから、本当に迷いましたが、この事実を告げて、あえて書き込みをし、慎重に対応して欲しいと思いましたし、対処策をこうじる方法も伝えました。 現在の社会情勢から考えれば、このまま任意保険会社や自賠責保険会社に、小手先だけの法律理論をぶつけても、全く効果はないと予想します。 それどころか、あまりに請求が強すぎる場合は、保険会社側をの態度を硬化させてしまい、弁護士が窓口となるというような厳しい状態に陥る可能性もあります。 任意保険会社の担当者も、こうした自賠責保険の考え方に対して、盛んに異議を申し立てて主張を展開しています。 しかし、それでもなかなかうまくはいかないのです。 事故と質問者さんの症状との間に、相当因果関係を認めさせる要素としては、 (1)事故の衝撃がどの程度身体に加わったか（事故車両の写真や見積もりが必要となるでしょう。） (2)受傷当時に発生した症状は、具体的にどのような症状であったのか（質問者さんの申告以外に何か証明できるものがある方が有利です） (3)受傷の初期段階（事故から１～２週間の中で、どういう症状が発生してどのように推移したか） (4)その症状が日常生活や業務に対して、どのように影響したか (5)初診に至るまでの症状の推移 (6)初診時および初診後の症状とその推移 以上の点が、因果関係を認定させるポイントになると予想します。 よく主治医と相談・確認し、その内容を保険会社にぶつける前に、法律の専門家である弁護士に事前に相談することを推奨します。 紛争を回避したいと言われるのなら、保険会社担当者に切実に訴えることも、一つの選択肢です。 無料法律相談を利用されるのも、一つの選択肢です。 交通事故紛争処理センターは、規定上、こういう医療的に複雑な問題を取り扱うことはできません。 そして事案には、個々の特性があります。 私は、その詳細な特性を理解できる状態ではないので、直接的な回答をすることは困難なのですが、手法としては、個人で立ち向かってもかなり厳しい状態になると予想しています。 それではお大事にしてください。
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- sj_tomo
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nacl1さんへ 運転者の損害だけが自賠法上の支払い対象ではなく、自賠責保険上は、保有者の損害と運転者の損害を１５条請求に対する支払い対象とし、被害者の損害に対する直接支払いを１６条の支払い対象としています。 任意保険の場合の被保険者が、自賠責保険の場合の保有者・運転者となるだけで、被保険者等の加害者側に法的な損害賠償債務が発生している場合は、保険金の支払い義務は当然発生します。 自動車保険関連商品の目的は、交通事故被害者に発生する損害に対して、被保険者が支払うべき損害賠償の価格の填補を行うだけで、結論的に交通事故によって発生する被害者の損害の填補であることに差はありません。 その損害の立証の話しが質問の内容なのであって、自賠法の解釈を論議する必要はありません。 自賠法上の請求形態(15条・16条・17条等)にかかわらず、相当因果関係の挙証責任が被害者側にあることに変化はありませんし、16条請求を行うことが可能になる要件として、１１条に規定されるように、保険料の支払いが必要になるというだけです。 運転者の損害という用語は、特殊な法律的な意味を持つ用語ではありません。 保険会社が支払うべきと判断するための判断要素の中に、医学的相当因果関係が認められるか否か、その点の問題があるだけです。 調査事務所は、nacl1さんがおっしゃるとおり、法的には第三者機関的な存在ですから、建前論としては「任意保険会社が調査事務所の意見を参考意見として聴取し独自に判断する。」ということになりますが、その審査内容は、かなり詳細な内容となっており、任意保険会社が簡単に否定できないケースがほとんどです。 また、実態としては、任意保険会社が一括対応(自賠責保険に直接被害者請求をする場合を除く)は、調査事務所の判定をかなり重要視することになりますし、事実上、裁判所もその認定内容をかなり重要視します。 何度も繰り返しますが、相当因果関係の問題と、保険の論理の問題を混同するのは質問者の方にとっては意味がありません。 被害者請求(16条請求)においても、相当因果関係に関しては、事実上(実態上)、損害保険料率機構が行っています。 契約をしているのは被害者本人さんではなく、加害者側と保険会社の契約の問題であり、被害者本人さんと、保険会社との間には、基本的には法的な関係は存在せず(自賠法16条請求を除く)、法律的に厳格な理論として説明するなら、保険会社が、被害者からの直接の要望に答えなければならない義務はありません。 １６条請求も請求権は認められていますが、審査を行うのは自賠会社の職権です。 また、その審査内容に対しては、調査事務所は事実上大きく関わっています。 ここで質問者の方に大切なのは、自賠責保険等の解釈論を延々と行うことではなく、自賠責保険や任意保険に代表される損害賠償に対する建前論を繰り返すことでもありません。 実態を踏まえた回答を行うことが、質問者さんにとって有益なのであって、法理論についても、この場で、ご自身の理論の展開を行うことを目的としているのですか？ 最終的に結論として言えることは、「支払う方の保険会社が保険事故の損害調査の過程で運転者の損害を主張・立証して支払えばよい」ということには、絶対にならないということです。 その言い分では、被害者自身が果たさなければならない「損害に関する挙証責任」を、保険会社や加害者に転化しているにすぎないからです。 これ以上、質問者の方にとって無益な論争はいたしませんし、ひどい場合は、管理者に通報させていただきます。
- nacl1
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補足させていただきます。 保険事故で「被保険者の損害」が生まれる自動車保険商品は、「被害者の損害」が生まれる交通事故を対象に販売されていますので、交通事故で「被害者の損害」が生まれても保険会社に保険事故で「被保険者の損害」が生まれたと判断されなければ「被保険者の損害」をてん補する保険金は支払われません。 保険会社が自賠責保険の保険金を支払っていない場合、保険会社は請求を受けると「被保険者の損害」を穴埋めするお金を支払わなければならない状態です。そこで、自賠責法は、被害者の負担を軽減する目的で一般的な形態を変更して、保険事故の第三者である被害者が保険会社に対し「保険会社の方に支払うお金があれば支払ってください。」と、支払をなすべきことを請求することができると認めています(自賠責法第16条1項)。被害者は、保険会社に対し交通事故で受けた「被害者の損害」を穴埋めする賠償金の支払を請求していません。 後遺障害の認定については、調査事務所の「運転者の損害」調査結果を元に保険会社が個々の「被害者の損害」を判断していますので、保険会社から被害者に届く調査結果の報告を受け被害者が行う異議申立は、調査事務所の判断(運転者の損害調査結果)に対するものでなく、保険会社の判断(個々の被害者の損害)に対する異議申立です。 被害者が保険会社の判断に対する異議申立を行うと、保険会社は動かず、調査事務所の審査会が改めて「運転者の損害」調査を行っています。調査事務所及び保険会社は、保険事故の「運転者の損害」調査の範囲で統計に基づく一律な「被害者の損害」調査を行うことができますが、交通事故で生まれる個々の「被害者の損害」を判断できる機能はないと思います。
- sj_tomo
- ベストアンサー率58% (85/145)
disk1010様・nacl1様へ nacl1様のご意見を端的に要約すると、「保険契約は契約者の保険事故に対して支払われるものであるから、保険会社がその損害を調査し、主張して支払えばよい」という言う趣旨だと理解しましたが、それでよろしいでしょうか？ しかし、この考え方には無理があります。 自賠責保険上の被保険者は「保有者・運転者」で、任意保険上の被保険者は「保険契約約款に記載された者」になります。 自賠法上の運行供用者とは、実質的な運行支配や運行利益を有している者で、「自分のために車両の運行を行う者」になりますが、自賠責保険の場合は、保有者以外に「他人のために自動車を運転する者」として、いわゆる「運転者（運転補助者を含む）」が別に規定してあり、保有者と運転者を身分上区別して請求権を認め（１５条請求）ています。 他に被害者が直接請求する権利（１６条請求）等も認められています。 いわゆる自賠法１１条は、そうした「保有者や運転者」の運行によってに発生した損害に対しては、保険料の支払いによって自賠責保険の効力を発生させるという趣旨であり、保険金支払いに関する損害の種別や概念が、一般的な概念と相違するというものではありません。 つまり、「運転者の損害」と言うのは、保険契約関係から生まれる特殊な概念ではありませんのでご注意ください。 自賠法上の「運転者の損害」とは、タクシー会社等に雇用された運転手の不法行為債務のようなケースを取り上げているだけです。（自賠法第２条４項参照） 自賠法上の保険金支払いも、任意保険上の保険金支払いも、保険契約者等が負担する損害賠償債務であることに違いはありません。 そして確定することができない損害賠償債務に対しては、被害者にその損害が発生していること自体が否定され、賠償金の支払い対象とはなりません。 そして、その損害の立証責任は、請求を行う被害者側にあり、裁判所も挙証責任が認められない事例に対しては、自賠法上も民事上も請求を認めません。 特に、こういう事例のように、医学的な相当因果関係が問題となる場合は、損害賠償請求権の存在（＝損害賠償債務の存在）を立証することが極めて困難になると言うことです。 自賠責保険の目的は、あくまでも被害者保護であり、自賠責保険の査定内容を、各任意保険会社が自由に決定してしまうことは、法の趣旨に反する結果が反映されてしまう危険性があるため、自賠責保険はそれなりの審査機構を準備しています。 そこで自賠責保険の有責・無責の審査や、後遺障害等級審査が事前認定として行われて調整されています。 任意保険会社の独自の判断が自賠責保険に直接反映しないシステムができ上がっているということです。 任意保険会社は、保険金支払い前に自賠責保険に対して事前認定を行い、その回答を得て妥当と判断されるものに対して、自賠責保険の金額を含めて被害者に支払いを行い、支払い後に支払った金額を上限として自賠責保険から自賠責認定金額を回収するという「一括支払い制度」が運用されています。 自賠責保険に対する事前認定の結果に納得がいかない場合は、異議申し立てが行われることになりますが、それはそれなりに、医学上の妥当性が認められる根拠が必要とされます。 保険会社の保険事故でありながら、同時に被害者の損害賠償請求権であり、加害者の損害賠償債務でもあるのです。 こういう事例が訴訟に発展した場合は、裁判所においては損害賠償請求事件として扱われ、保険事故請求事件という名称は用いられませんし、挙証責任は請求する側（被害者側）にあります。 つまり、支払う方の保険会社が保険事故の損害調査の過程で「運転者の損害」を主張立証して支払えばよいという結論にはならないのです。 そういう意味で、医師や法律の専門家と十分に相談する必要があると提言させて頂いています。
お礼
回答ありがとう御座います 皆様のご厚意による回答なのでしょうが難しくて・・・ 私には難解なものですが、少しでも理解できるよう努めて読ませていただきました。 ・自賠責は被害者を助けるもの ・任意保険はこの場合の加害者を損害賠償を補助するもの ・今、対応しているのは任意保険だが、自賠責の審査に基づいた対応をとっている（任意保険の基準だと被害者保護が主目的にならない恐れがあるため） ・示談が行われない場合の最終決定は裁判所。その場での証拠を揃える責任は被害者にある ・だから保険会社が自分の基準で決定しているわけではない 精一杯の理解です。申し訳ありません
- nacl1
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質問者さんの名前を間違えました。sj_tomoさんには迷惑を掛けて申し訳ありませんでした。
- nacl1
- ベストアンサー率0% (0/1)
＞払うほうが判断するんじゃ払いたくないから都合よく判断するだろう 原則にしたがった判断で考えてみました。 交通事故における損害は、加害者の不法行為によって生まれた「被害者の損害」です。加害者は、「被害者の損害」に対する賠償責任があります(民法第709条)ので、被害者から賠償の請求を受けると「被害者の損害」を穴埋めするお金(賠償金)を支払わなければなりません。 一方、自賠責法に言う損害は、被保険者である運行供用者(自動者の保有者と使用者を含む)が「被害者の損害」に対する賠償責任を負った結果、運行供用者が支払わなければならない金額です。しかし、「被害者の損害」は、加害者と被害者の交通事故で生まれる損害であって、保険会社と契約者の保険事故で生まれない損害です。自賠責法は、運行供用者が支払わなければならない金額を「運転者の損害」と捉えることにしています(自賠責法第11条1項)。「運転者の損害」と言うのは、保険契約関係から生まれる特殊な概念で実際に生まれる損害でありません。 そして、保険は、多数の契約者から保険料を集める対価に、保険事故で生まれる「被保険者の危険」を保険会社に転嫁するものです。自賠責保険の場合、被保険者である運行供用者に「被害者の損害」に対する賠償責任が生まれたと保険会社が判断した場合、保険会社に「運転者の損害」の支払義務ができますので、支払うほうの保険会社が保険事故の損害調査の過程で「運転者の損害」を主張立証して支払えばよいことになります。 被害者は、保険会社から交通事故で受けた「被害者の損害」を穴埋めするためのお金を受取っていませんので、交通事故で生まれな「被保険者の損害」を被害者に立証させる実務に対して私は考えにくいものがあります。 補足 損害保険商法上の定義 損害保険契約は、当事者の一方（保険者）が偶然な一定の事故によって生ずることあるべき損害を填補することを約し、相手方（保険契約者）がこれに対して報酬を与えることを約することによって効力を生ずる契約である（商法第629条）。 被害者の相手方は交通事故の加害者で、被保険者の相手方は交通事故の被害者でなく保険事故の保険会社になると考えます。 sj_tomoさんの参考になればよいのですが。
お礼
回答ありがとう御座います 専門要素を詳しくお答え頂いたけたのだと思いますが、私には難しすぎて・・・ ＞被害者の相手方は交通事故の加害者で、被保険者の相手方は交通事故の被害者でなく保険事故の保険会社になると考えます。 つたない理解で申し訳ないのですが、私は加害者と交渉し、加害者は保険会社と交渉するということなのでしょうか？ 理解できずにすいません
- sj_tomo
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正直なところ、こういう質問は回答するのも難しいし、楽しい回答の内容にならないので、書き込むこと自体にためらいがありました。 ただし、この種の内容を、ある程度専門的に回答できる人は、ここのサイトにはあまりおられないようで（おられても回答したがらない）、質問者の方が無責任な回答に影響されれば、無用のトラブルに巻き込まれる結果になりかねないのです。 そういう意味では、この種の問題の主要な考え方をしっかり把握して、その上でご自身で対処方針を決定してほしいと思い、書き込みをさせていただきました。 医師は、治療の専門家ではあっても、法律的な証明を行うことに関しては素人です。 「事故後に、こうした症状が発生してるから、因果関係はあるんじゃないの？」と言う程度の知識しかありません。 相当因果関係という用語は、医学用語には出てきません。 本当かどうか知りませんが、聞くところによると大学医学部では診断書の書き方は習わないのだそうです。 そういう医師の作成した診断書は、直接的な損害賠償に関する証明にはなり得ないと言うことを知ってください。 また、警察は医療知識が皆無に等しいくらいありません。 人身事故の受付が行われても、その怪我を含めて「被疑者（疑いをかけられている人）」として事件送致を行うだけで、医療的な判断をしているわけではないのです。 こういうケースのトラブルは、自賠責保険の保険料が下がってから多発しています。 ある意味、過去の自賠責保険は「ザル」でした。 そして、自賠責保険認定額を下回る内容の金額では、下回り示談となって、再示談の対象となっています。 また、任意保険は、自賠責保険の上積みを支払うという性質があるため、自賠責保険の査定内容が厳しくなれば、当然のこととして任意保険対応も厳しくなるのです。 この問題を判断するためのキーワードは、「初期症状」「急性期」「相当因果関係」「受傷機転」ということになり、特に因果関係論では相当因果関係説や条件説くらいは知っておかないと、判断を誤ります。 医師に確認するのはけっこうですが、回答を鵜呑みにしないように注意してください。 そしてご自身が加入している保険会社に問い合わせを行い、ある程度医療・法律知識の高い職員に相談してみてください。 その上で、無料法律相談等を利用して、最終判断することをおすすめします。 ＞このケースの”治療費だけは保険会社で負担する”というところは、通常そういった対応になるものなのでしょうか？ ＞それとも保険会社からの厚意ということになるのでしょうか？ 厳格な法律的な判断は、自賠責保険の判断であれ、任意保険の判断であれ、法律的に決定されてしまっているとは言えない段階にあると思いますが、任意保険の担当者は、自賠責保険に対して事前認定（自賠責保険の有無責）くらいは上申して回答を得ていると予測します。 自賠責保険の認定内容は、任意保険会社の判断に拘束されないため、あらかじめ自賠責保険に対して事前認定という作業がなされます。 その事前認定の結果が出ていないのに、治療費だけ支払うという内容の条件提示はないと考えるべきかもしれません。 自賠責保険の事前認定が否定している場合は、正しいか否かの判断は別として、１日のみの認定となっている可能性があります。 そういうケースの場合は、いわゆる任意保険会社がトラブルを回避するために譲歩した条件を提示していると考えるべきでしょう。 事前認定の結果が肯定されている内容であれば、過小示談にすることはできませんから、治療費だけ支払うという条件提示はあり得ません。 直接「自賠責保険の事前認定は行われたのか？」と問い合わせをされてみては如何でしょうか？ 大変難解な問題だと思います。 あまり、無責任な回答者に影響されないように注意してください。 そういう人に限って、保険会社、医師、警察等のことを必要以上に悪徳であるかのような書き込みをします。 しかし実際には、考え方が偏狭で無責任すぎるのです。
お礼
回答ありがとう御座います 重ね重ねとても丁寧で分かりやすい回答を頂き非常に嬉しく感じます。 ＞保険会社、医師、警察等のことを必要以上に悪徳であるかのような 文中よりの一部のみを抜粋させていただきましたが、私も始めは保険会社の良いように言われているのではと猜疑心を持っていました なのでこの文章を読ませて頂き、後ろめたさを感じてしまいました。 今回は私が知らずに相当因果関係の立証という被害者の義務を果たさずにいた。 この部分が問題になってしまったわけですね。 今後の対応ではこの状況を踏まえトラブルを避けられるよう努めたいと思います
- sj_tomo
- ベストアンサー率58% (85/145)
＞医師以上に医学的な根拠を立証できるのは誰なのでしょうか？ 医師以上に治療の方法や、病態の把握ができる人はいません。 それは当然のことです。 通常、医師は患者の愁訴を改善する（治療する）ことは専門でも、発生している症状と事故との相当因果関係を判断するという法的な観点はあまり持ち合わせていません。 治療行為とは、その目的が異なるからです。 当然のこととして、解剖生理学や整形外科上の医学的常識が大元にあります。 主治医が診断書を書いてくれれば、他に証明する手段はないし、十分に証明になるではないかと考えがちですが、ここに証明とは医学的相当因果関係の証明のことを言います。 現在の症状の証明ではありません。 「相当因果関係が認められる」あるいは「医学的な立証措置が執られる」とは、原因から結果が発生する高度な医学的蓋然性があることが認められる場合をいいます。 収集された資料を元にして、そういう常識や根拠に照らし合わせて、法律的な見地で判断をすることになるのです。 最終的には裁判所が判断することになります。 ＞この審査は保険会社で行うものなのですか？ 第一義的には、審査は保険会社が行います。 難解な法的判断は、顧問医・弁護士などに相談しながら行われます。 これもトラブルになると、法律的な判断をするところは最終的には裁判所になります。 自賠責保険会社は、自賠責保険会社独自に判断し、任意保険会社は任意保険会社独自の判断を行います。 相手方に賠償金（治療費等の金銭）を要求するのですから、法律的な根拠が要求されます。 それは、過失の有無だけでなく、相当因果関係というややっこしい法理論もクリアーしなければなりません。 相手方に過失責任があり、事故と損害の間に法律的な相当因果関係が認められること。 まさに、その相当因果関係が問題になっている事例です。 その相当因果関係の内容が、医学的な常識や内容になっていると言うことであって、医師が診断書を作成したとしても、「おそらくこうだろう」式の考えであれば、証明されたことにはなりません。 むしろ、ある程度医学的な常識と照らし合わせて、厳格な証明を要求されることになります。 結論としては、大変残念ですが、非常に困難な請求になると予想します。 ここのサイトには、非常に無責任な回答者が特に多いように感じます。 こういうケースでは、法律の専門家の力を借りない限り、直接解決は極めて困難と考えます。
お礼
大変詳しく分かりやすい回答ありがとう御座います ご助言を受け少し冷静になって今回の件を考えることが出来ました 正直なところ”いまさら何を言うんだ”という気持ちが先にたって感情的になったところがありました それでも「払うほうが判断するんじゃ払いたくないから都合よく判断するだろう」的な気持ちは残ってしまいますが・・・ 一応まだ通院中なので自分方の保険会社と主治医にこの旨を相談することと、正直に感じた部分を異議として申し出て保険会社からの説明を待ちたいと思います。 そこで出た決定には、ご助言いただけたお蔭で、落ち着いて対応できそうです。 ありがとう御座いました 最後にもう一つだけ お時間があったらの回答で結構ですので このケースの”治療費だけは保険会社で負担する”というところは、通常そういった対応になるものなのでしょうか？ それとも保険会社からの厚意ということになるのでしょうか？
- sj_tomo
- ベストアンサー率58% (85/145)
頚部痛があり、「一ヶ月くらい前に事故にあった。その前は何もなかった。」と申告すれば、医師は「それは交通事故によるものだろう。」として、診断書を発行します。 しかし、その診断書は、その時点の症状があることを証明をしているだけで、法律的な相当因果関係まで証明しているのではありません。 また、警察は、医学的な判断をおこなって、その症状が事故が原因か否かを判定することはしません。 診断書や事故証明書では、事故と症状の相当因果関係が立証されたと判定してもらえないと言うことを知ってください。 保険会社が治療の開始を了承したとしても、一旦治療費支払いは保留されることになり、後日、その内容に相当因果関係がないと判定された場合は、支払いは拒否されます。 審査自体は、治療がある程度進行して初めて医学的な判断ができるようになるため、結果的に認定しないと言うことがあっても、裁判所は是認します。 医学的に言えば、人体に発生した傷害は、一ヶ月もたつと最も症状の激しい「急性期」が終了する状態になります。 その間全く治療を受けていないと言うことは、急性期の治療を受ける必要がないのであれば、元々治療の必要性はなかった可能性が高く、今後の治療はなおさら必要ないだろうと推定されてしまいます。 つまり、一ヶ月間治療せずにすんだのであれば、その程度の怪我であって、一ヶ月経過した時点から通院を開始しなければならない医学的な理由はないと評価されてしまうのです。 質問者さんの場合、急性期の治療をしなくても日常生活は可能であったと言うことを自分で証明してしまったことになります。 一ヶ月経過した時点から通院を開始しなければならない医学的な理由を証明するのは被害者側の責任として、自ら法律的に立証措置をとらなければなりません。 そういう意味では、残念ながら、「交通事故によって損害が発生した」という立証措置がとられていないことになるのです。 症状を否定しているのではなく、事故による症状であるという立証措置が必要になると言うことであって、決して無責任な考え方ではありません。 保険会社に規定などを求めても、保険会社や加害者側にはそうした義務はありません。 無責任な発言や回答に惑わされずに、冷静になって、正しい解決方法を選択してください。 どうしてもというのであれば、弁護士相談でもして、裁判所で法的に争う以外に方法はないのでは・・・？ なお、金融庁などとは、こうした具体的な法律論争は相手にしてくれません。
お礼
回答ありがとう御座います 専門家の方から詳しいアドバイスを頂き、今回の場合どこが引っかかっているのかが見えてきたように思います 一つお聞きしたいのですが、このようなケースの場合 医師以上に医学的な根拠を立証できるのは誰なのでしょうか？ ＞保険会社が治療の開始を了承したとしても、一旦治療費支払いは保留されることになり、後日、その内容に相当因果関係がないと判定された場合は、支払いは拒否されます。 ＞審査自体は、治療がある程度進行して初めて医学的な判断ができるようになるため この審査は保険会社で行うものなのですか？ お手数をおかけしますが、ご返答いただければ幸いです
- lottechamp
- ベストアンサー率62% (15/24)
今回問題となっているのは初診遅れですね。 自賠責の考え方で、事故後１４日以上初診が遅れたり、 途中３０日以上の治療中断があったりすると、受傷疑義事案として 事前認定が必要となり、結果自賠責が無責となることがあります。 ただし、上記の扱いは事故扱いが「物損事故」扱いの時に適用される もので、今回は人身事故に切り替えがなされています。事情があって 初診が遅れたのは仕方ないことですし、事故後３０日以内であれば 特段疑わしいということもなく、全く問題ありません。 おそらく担当者の手前勝手な判断で、根拠は無く、あるいは勘違いで あると思われます。したがって、担当者と連絡を取り、賠償出来ないと いう根拠を規定や支払い基準の写しで提示をするよう要求しましょう。 担当者の誤りであればそれで良く（担当者は変更要求した方が良いと 思いますが）、会社の規定になっているなら、前回答にあるように消費 者センターあるいは金融庁に申し立てるかした方が良いと思います。 担当者の無責任な発言で、どれほど被害者を苦しめるか理解していない 担当です。泣き寝入りする必要は全くありません。
お礼
回答ありがとう御座います まずはご助言いただいたとおりに賠償できない根拠をの提示を求めていきたいと思います。 初めての事故でどんな行動をとっていいかわからずずっとストレスが溜まっていて、やっと終わると思った時にまたイライラすることを言われまいりました。 皆さんのアドバイスで気持ち的にも大きく救われています 保険などについても少しずつ勉強できましたが、一番の収穫は事故を起こさないのが一番良いと分かったことです
- oshiete-q
- ベストアンサー率33% (813/2428)
問題は「違和感がありましたがなかなか病院へいけず」の部分です。「病院に行かない」＝「治療をしない」ということは第三者から見れば「治療の必要がない」ということになります。一ヶ月ほども治療に行かないというのは首をかしげますし、「事故によるもの」という診断もその根拠に？マークがつきますね。 まずは相手の自賠責保険に「被害者請求」をしましょう。それで全てが補償されれば問題解決ですし、補償が不足するのであれば自賠責保険で認められたことを根拠に任意保険も請求しましょう。 自賠責保険でも認められなければ、裁判か諦めるかのどちらかです。
お礼
回答ありがとう御座います 今、対応しているのは相手の任意保険の保険会社で、治療開始時に一括払制度の同意書を提出しています。 同意書を提出していても被害者請求は可能でしょうか？ 加えて相手の自賠責の保険会社を把握していないのですが、任意保険会社に問い合わせたら教えてもらえるでしょうか？
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お礼
何回にも渡り非常に具体的で要点を着いた回答を頂きました。 心より御礼申し上げます。 加えてお手数をお掛けして申し訳御座いませんでした ＞現在、損害保険料率算定機構（以下算出機構といいます。）においては、「事故と傷害との因果関係に係る考え方の整理」が行われています。 ＞おそらく、質問者さんを担当している損保担当者も、こうした自賠責保険の動向に困惑し、解決策をなかなか見出せずにいるものと予想します。 つまり、保険の考えかたの転換期にあるわけですね。そう考えると、担当者とのやり取りの中に「～かもしれない」や「おそらくは～」という発言が多かったように思います。 お恥ずかしい話ですが、今回の事故に係るまで私は事故とそれにつながる知識が全く無い状態でした。 事故後の身体不調の治療費を相手に請求するという概念すらなく、自分で何回か整体へ通い、自分の保険屋から連絡が来たときにその旨をなんとなく話したことで、整形外科受診を進められたという状況でした。 その後相手保険会社からの説明を受け、初めて慰謝料や休業補償というものを知った次第です。 今回さまざまな助言を頂き、そこから見出した私の希望する結果としては ・争いは避ける ・どういった経緯で結論にいたったのか説明を受けたい の２点です 一度は「私の認識では事故によるものだから何とかならないか」と聞いてみます。 その後もし自賠責が有責となった場合はありがたくお受けしますが、無責となったら、納得だけはしたいので賠償請求ではなく説明を望み、その上で示談へ進めればと思います。 治療費を出していただければ金銭的な実際の損失はなかったと私自身が納得できますし、争って万が一慰謝料等々の金銭を得られたところでそれ以外の新たな損害が私に残るように思われるからです。 今の時点で交渉には疲れてますから・・・ 最後には保険会社に治療費を出してもらったことを当然とは思わずに感謝しつつも、私のように無知な事故被害者もいるので、初めの時点で痛くなったらすぐ病院へとアドバイスして貰いたかったと伝えます。 今回の件では本当にお世話になりました。 いろいろと勉強をさせていただけたお蔭で、もしまた事故に遭ったときはそこのじぶんに課される責任を把握して行動できると思います。 でも一番は”事故に遭わないことが一番”と再認識できたことが特に大きな勉強でした。