海外旅行保険に加入しており支払い保証を受けたが手術の前日にキャンセルされた。

質問

クレジットカード自動付帯上限n万円の保険に加入しており、海外で手術を受けることになりました。５月からの症状で、この時点でオペレーターと症状一件につき上限n万円と明確に電話で説明を受けました。そして、その症状で８月に手術をするために＄5/6n分の支払い保証を受けていました。しかし８月にインフルエンザにかかったことにより手術が延期され、また病院もかえたのですが、支払い保証はするということでした。木曜日に手術を控え、普段キャッシュレスをしてくれる病院だったので月曜日に支払い保証をしてくれるように頼み、私宛にコピーをFAXしてもらうよう頼み大丈夫ですという返答をいただく。しかし火曜日の昼過ぎになっても支払い保証が送られてこなかったため、心配になって電話をしたら、まだ時間があるから大丈夫ですと答えられました。しかし、水曜日になって違うオペレーターが一回の日本出国につき、上限がn万円と言ってきました。私は、３月に日本を出国した際に緊急に入院し（この時の緊急手術の術後、専門医にあって違う病気もあるからそれも手術したらいいと言われました。これが今回の手術）その緊急手術の件でも$1/2nは使っているし、もし、一回の出国で上限がn万円ならその時点で$5/6nの支払い保証はできなかったはずです。
とにかく、手術の前日で、私は手術に備え絶飲絶食でしたし、いまさらキャンセルもできなく、手術は自分で全額負担しました。しかし、支払い保証を何度も確認し、OKをもらっていたのに前日にキャンセルされ、また、一件の症状につき、上限金額という説明を受けていたのにも関わらず
前日に一回の出国日にたいして上限金額と言われ、かなり精神的に不安になり手術前日も当日もそのあとも良く眠れません。このような場合、保険会社に最初の説明通り手術費を負担してもらうことは可能なのでしょうか。すごく不安になっています。どのように交渉するべきか、どうか、みなさまの知恵を拝借させてください。

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

専門は、生保で、法律ではありません。

（Ｑ）このような場合、保険会社に最初の説明通り手術費を負担してもらうことは可能なのでしょうか。
（Ａ）保険会社に限度額以上の負担をさせることはできません。
限度額までの、１／２ｎ万円だけの支払いとなります。

理由
確かに、保険会社が電話で支払を約束したことは問題です。
しかし、支払と手術の間に因果関係があるのかどうかが、問題です。
支払を受けなかったら、手術を断念したかというと、そんなことはないでしょう。
事実、手術を受けているのですから。

保険会社は間違いを犯したのですが、それによって、質問者様が損害を受けたか、どうかという問題です。
質問者様は、損害を賠償されるような損害を受けていません。
従って、損害賠償を求めることはできません。
なので、限度額までの１／２ｎ万円の支払を受けて終わりです。

保険会社は、対応に誤りがあったので、謝罪をしなければならないでしょう。
謝罪というのは、「ごめんなさい」と言うか、文書で渡す程度のことです。
法的に、それ以上のことを求めるのは無理だと思います。

お礼

迅速なご回答ありがとうございます。
大変参考になりました。

ただ、手術は緊急を要した物ではなかったので、保険でカバーされるなら少し足が出る場合は自分で負担して海外で受けようと思いました。
日本に帰国を一週間後に控えており、もっと早くから補償額が少ないことを認識できていたら日本で手術を受けるという選択肢も可能でした。
実際、支払い保証を受けた額をカバーしていただけないようなら木曜日に手術は受けなかったと思います。
それが前日でのキャンセルということですごく精神的に負担になってしまったんだと思います。

本当にご回答ありがとうございました。

回答No.2

is-net

3月に出国されて緊急入院して　この時の緊急手術の術後、専門医にあって違う病気もあるからそれも手術したらいいと言われました。
　ここがポイントです。3月の手術が今回の手術と同一の疾病に対する手術と考えれば、海外旅行保険の治療費の上限額は3月と今回も含めて合計でｎ万円となりますね。その場合、あなたが8月に受けた支払い保証が過っていたと考えられます。
　その他にチェックすべき点は、以下の通りです。
１、カードに付帯する保険には、出国後の有効期間が定められています。手術日は、この有効期限を経過していませんか？
２、３月の治療から６ヶ月を経過してしまっていませんか？発病（今回は病気を発見した３月です。）から６ヶ月を経過するとそれ以降の治療費が支払われないことがあります。
　いずれかに抵触して保険金が払われなかったと思われます。今回の手術には支払い保証をしていないようなので、保険金の支払いを請求することは難しいでしょう。

　交渉する点は、過った情報により、帰国の選択をせずに現地で治療を受けるという選択をしたということに対する損害賠償請求になるでしょう。連絡をした窓口は、保険会社？カード会社？いずれにでしょうか？損害賠償の場合、相手とのやり取りをきちんと立証しなければなりません。言った言わないとなると立証は厳しい状況ですね。

　次回、長期に海外に出かけるならば、海外旅行保険はしっかりした保険会社の保険に加入する方がよいですね。

お礼

ありがとうございます！
そうですね、今後はしっかりした保険に加入してから旅行に出かけたほうがいいですね。