給付金対象外

質問

外傷性頚部症候群と坐骨神経痛で入院しました。

画像による他覚所見はなく、自力歩行はできてました。

治療は電気治療、牽引治療をしてました。

診断書を保険屋に提出すると他覚症状がなく自力歩行していたので
通院でも通えると判断して、給付金対象外と通知が来ました。

この場合はしょうがないのでしょうか？

しょうがないのならあきらめようと思いますが、何か給付金をもらえるような手段があるのなら、教えてください。

よろしくお願いします・

回答No.3

rokutaro36

他社の診断書を出しても良いですが、たぶん、決定は覆らない可能性が高いと思います。
なぜなら、診断書の根拠となるカルテを調べた上での決定だからです。

今回の件で、他社が支払われた本当の理由はわかりませんが、一つ、考えられる理由があり、それはご自分でも確かめられます。
約款の「災害入院給付金」の「免責事由」を確かめてください。
多くの保険が「頚部症候群または腰痛で他覚症状を伴わないもの」という条件を挙げています。
しかし、この項目がない保険もあるのです。
この項目がなければ、調査をされる理由もなく、書類に不備がなければ、支払われる可能性が高いです。
もしも、この項目が存在するのならば、保険会社に提出した診断書の書き方の違いが運命の分かれ目だったということになるかもしれません。

Ｎｏ．２の方への補足……
『友達が医療関係に勤めており、入院の必要のない患者を入院させると保険所が支払う７割負担分を削られて、あんまりひどい場合は患者にも返金しないといけないと言ってました。本当かどうかはわかりませんが。』

患者への返金の部分の真偽はわかりませんが、７割負担の部分はその通りです。
しかし、実際には、それほど厳密には機能していません。
なぜなら、余りにも膨大な量のレセプトを短期間で審査するので、全量の審査をするだけの時間がなく、予めピックアップして審査をしているために、低額の場合は、実質上、審査を素通りするからです。
予めピックアップするのは、高額のレセプトです。
例えば、単月５００万円を超えるような医療費の場合、健康保険側が支払うのは７割ではありません。
患者負担が高額療養費制度のために１２７，４３０円なので、残りの約４８３万円を健康保険側が支払います。
まずは、このような高額のレセプトから先にピックアップして、内容に問題がないかを調べます。
１０日入院して、リハビリ治療をした場合では、レセプトは高額になりません。
なので、そもそも審査をしないのです。
万一、問題になったとしても、多少過剰医療というだけで、不正とまでは言えなければ、７割分の支払が行われないだけで、特段の問題になることもありません。

ベッドが空いている。
入院させるかどうか、迷う患者が目の前にいれば、「入院しますか」と訊ねる、または「入院してしばらく様子をみましょう」という医師がいても不思議ではありません。
医師も人間なのです。
機械的に割り振るわけでもなく、人情も感情もあります。

でも、今回のような場合、少なくともカルテ上では、入院が必要だったと分かるように体裁を整えておくのが普通です。
だから、「最近では珍しいケース」と書きました。

お礼

そうなのですね、とても参考になりました。

それと給付金が出た方の保険会社も同じように頚部症候群・他覚所見のない腰痛はでませんと規約に書いてあったのです。なので疑問に思い
ました。

それと出なかった方の診断書はあまり詳しく書いてなかったので、出た方の診断書にはもっと詳しく書いてくださいと先生に頼みました。

傷害保険に入っていたら給付金はでていたのでしょうか？取り寄せたパンフレットを見ましたが傷害保険にも頚部症候群・他覚所見のない腰痛はでないと書いてあります。

先生にがカルテをコピーしてくれればいいのですが、まだリハビリしてるので正直いいずらいのが現状です。2度も診断書をかいてもらってるので。

回答No.2

ppptake999

端的な質問をさせていただきます

医師は「入院しなさい」と言ったのですか?

補足

医師に診断してもらい、入院しました。

友達が医療関係に勤めており、入院の必要のない患者を入院させると
保険所が支払う7割負担分を削られて、あんまりひどい場合は患者にも返金しないといけないと言ってました。本当かどうかはわかりませんが。

医者が入院の必要のない患者を入院させることは現状でありえるのでしょうか？

回答No.1

rokutaro36

実際に入院治療をしている（医師が入院治療を必要と判断した）のに、保険会社が「入院治療が不要」という正反対の判断をすることは滅多になく、最近では、珍しいケースだと思います。

実際にカルテを見ていないので、判断することはできないのですが……
誰が見ても入院不要と判断できるほど、カルテの内容に「入院が必要」と言える内容が書き込まれていなかったと思われます。

電気治療、牽引治療は、通院でも受けられる治療なので、入院が必要だと言う根拠にはなりません。

現状で打てる手は……
どのような方法をとるにしても、カルテの内容が問題となります。
なので、第一段階として、カルテのコピーを入手されてはいかがでしょう。
（病院によっては、拒否される場合もあります）

弁護士を立てて、不服を申し立てることは可能ですが、費用対効果を考えると、得策とは思えません。

生命保険協会に仲介を頼む、という方法もあります。
http://www.seiho.or.jp/contact/index.html

国民生活センターに仲介を頼む、という方法もあります。
http://www.kokusen.go.jp/

ご参考になれば、幸いです。

補足

丁寧なご回答でわかりやすくて感謝します。

別の保険会社にも診断書提出してまして、その会社は給付金が支払われました。それには医学的に入院が必要の期間が記載されてますので、それを提出しようかと思ってます。

それでも大丈夫でしょうか？

よろしくお願いします。