脳神経の疾患や薬に詳しい方へ質問です。

質問

私の76歳になる母のことでご意見を伺いたいのですが、母は2年程前の夜中に呼吸停止を伴う大きなけいれん発作を2度起こしました。脳外科へ搬送され入院し、脳や心臓を含めてありとあらゆる検査をして頂いたのですが異常はなく、原因が分からないまま、けいれんを抑える薬デパケンR200ｍｇ２錠を一日２回服用して、その後は発作は起こっていません、しかし、その後からしだいにぼーっとして倦怠感を訴えることが多くなり、主治医にも薬の影響か？または薬を変えて見ることはできないか尋ねてみましたが、薬の血中濃度はちょうど良いのでこのままで良い、と続けてきました。ここ一ヶ月程前から認知症の症状？（物忘れや異常な行動）が目立ちはじめ、服もきちんと着られなくなりはじめました。心配になりMRIの検査を受けましたが、結果はやはり問題ないということでした、医師に頼んで認知症のテストをしてもらったらそのテストでは引っかかったようです。年も年なので認知症が出てもおかしくないのかも知れません（医師もそんなようなこと言ってました）が、いまひとつ薬のことが気になって・・けいれんの原因がわからないまま抗けいれん薬を飲み続けるという事、例えば発熱の原因がわからないまま解熱剤を飲み続けることに不安を持ちますよね？また、検査しても何も異常がないと言われるとさらにそう思います。同じ病院の別の医師にも相談しましたが、薬の量は丁度良いので変える必要はないと言われました。
服の着方さえ忘れてゆく母を見ていると何かしてあげたいと思います。薬とは関係ないのかもしれませんが・・。ちなみに母は糖尿病も心臓病もありません、睡眠薬も使いません、コレステロールを下げる薬とデパケンだけです。
どなたかの意見を伺ってからセカンドオピニオンを考えようかなと思っているところです。

回答No.3

gogosmart

実際にその画像を見てみないと何とも言えないというのが正直なところです。

　脳幹は上から中脳、橋、延髄に分かれますが、脳幹の血管というと、下方から左右の椎骨動脈が上がってきて、橋と延髄の境界付近で左右の椎骨動脈が合わさって1本の脳底動脈となり脳幹の上方まで走行していきます。

　「脳幹の血管が半分詰まっている」と言った場合、2本あるうちの1本の椎骨動脈の描出が悪いのか、はたまた上方の脳底動脈の狭窄所見があるのかでだいぶ事情が違ってきます。

　左右の椎骨動脈のどちらかが描出されないのであれば、それは生まれつきであることも多く、そうであればとりあえずは問題になりません。しかしもしも脳底動脈の太さが半分になってしまっているのであれば、これは結構問題でしょう。場合によっては脳梗塞の予防薬を内服したほうが良いということになるかもしれません。

　もしも脳幹部の血管が詰まるとどうなるか。
　これはどの血管がどの程度詰まるかによって症状は様々だと思います。仮に脳底動脈が本幹で詰まってしまった場合、上方（中脳）での閉塞では意識障害がほぼ必発だと思います。下方（橋の辺り）で詰まれば、上下方向の眼球を動かせるだけの「閉じ込め症候群」になる可能性があります。本幹ではなくて脳底動脈からの枝が部分的に閉塞した時は、その枝の栄養する脳の部位よって、意識障害、眼球運動障害、顔面まひ、四肢の麻痺、しびれなどが様々な程度で出現するでしょう。

　一方椎骨動脈が閉塞した場合、2本あるうちの一方だけならばそれほど目立った症状は出ないこともあります。また、延髄の部分的な障害として、顔面のしびれ、知覚障害、ふらつき、めまい、構音障害、嚥下障害が出現することはあります（これは椎骨動脈からの枝である後下小脳動脈の閉塞の時におこり、ワレンベルグ症候群と言います）。また、1本だけ詰まったとしても、それが優位側（太い方）の血管で、もう一方が非常に細かった場合には、脳幹にほとんど血流が行かなくなるので、重篤な症状となり延髄の呼吸中枢もやられてしまえば致死的となりえます。

　繰り返しになりますが、お母様の画像所見を拝見したわけではありませんので、現在の状態が実際どの程度のリスクなのか（或いはほとんどリスクが無いのか）私には判断できません。疑問であれば、主治医の先生にお尋ねになるのがよろしいかと思います。

お礼

gogosmart様
＞実際にその画像を見てみないと・・
確かにそうでした。私も自分の書いている母の印象が正しいものなのかどうかはっきりしませんから。。
貴重な講義をありがとうございました。とても参考になりました。私が見たのは太めの中心から下の方にある血管だったと思います。
医師の方々はこのような複雑なことを患者や家族に解るように説明しなければならない大変さがあるのですね。私も何とか主治医に思っていることを伝えて行こうと思います。ありがとうございました。

回答No.2

gogosmart

実際にお母様を診察させていただいたわけではありませんので、あまり適当なことも言えないのですが、お母様の状態と質問者さんの気持ちを考えると、

１．デパケンを減量
２・デパケンを中止
３．別の抗てんかん薬に変更

を検討しても良いのではないかと思いました。

　一般的に、抗てんかん薬を内服した状態で3年間ほど発作が見られず脳波でも異常が認められなければ、抗てんかん薬の減量→中止を検討しても良いと思います。しかし減量する過程において再発作のリスクは当然あるので、ご本人・ご家族がそのようなリスクを十分承知されての上です。
　抗けいれん薬を減量して少量を継続した場合、薬剤が有効血中濃度に達していなくても発作を抑制できることもありますので、例えば1日1錠で継続するという方法もあります。

　また、痙攣発作とは脳細胞の電気活動が過剰に発生した状態ですので、それを抑制する抗てんかん薬には大脳の機能を抑制する作用があります。従って抗けいれん薬の長期内服は脳の正常な部分にとってはあまり好ましいものではありません（勿論、痙攣発作が起こる状態を放置している方が脳にとってはよりダメージが大きいので、必要であれば内服を継続しなければいけませんが）。デパケンは血中濃度がコントロールしやすく、専門的にいえば全般性発作と局在関連てんかん何れにも効果がある良いお薬です。しかしもしもデパケンの作用で脳の機能が低下しているのだとしたら、減量や中止、或いは大脳全体への影響がより少ない局在関連てんかん用のお薬（例えばテグレトールなど）への変更を検討しても良いと思います。
　勿論テグレトールにもふらつきや皮膚粘膜病変などの副作用のリスクはありますが、中枢神経抑制作用は比較的少ないと言われており、老年発症のてんかんは局在関連てんかんであることが多いという点も踏まえると、変更を試してみる価値はあると思います。
　尚、蛇足ですが他の抗けいれん薬はどうかというと、フェノバルビタールは中枢神経抑制作用が比較的強く、特に高齢者ですと認知機能が低下する可能性があります。ゾニサミドもうつ症状を起こしたりすることがあります。フェニトインは血中コントロールが難しいで、長期投与にはあまり適さないと思います。

　また、デパケンは稀に高アンモニア血症を引き起こすことがありますので、もしもまだチェックされていないようであれば、一度血中濃度を測定しても良いかもしれません。

　お母様の認知障害が老化による自然経過なのか或いはデパケンによるものなのか、実際のところ判断は難しいのですが、ご家族が心配されている以上上記の点について配慮されても良いのではないかと思いました。

補足

gogosmart様
回答ありがとうございます。解剖生理から具体的な薬の作用や減量や中止した時のリスクについて解りやすく説明してくださり感謝します。
何よりもまず患者の家族にとって気持ちを理解してもらえることが大きな励ましです。
高アンモニア血症については医師にはいきなり家族から「アンモニアの血中濃度は測りましたか？」なんて聞かれるのは感じのいいものではないと思うのでデータとして欲しいとかなんとか言ってチェックして見ます。次回の診察の時に薬の件は相談してみようと思います。

そして、ついでにもう一つ質問が、もしこの内容を見てくれていましたら。CTの造影だったか説明を受けたとき、「脳幹の血管が半分詰まってます」とそれだけ言われたのですが、（私の目には半分以上詰まってるように見えました）脳幹の血管が詰まったら死んでしまいますよね？今後詰まりが進行した時に出るような症状があったら教えてくれると嬉しいです。

回答No.1

okoto

脳梗塞によるけいれんなのか、てんかんなのかはっきりしませんが、
・長期間（２～５年程度）発作症状がなく、
・脳波検査などでも特段の問題が無いようでしたら、
減薬などの検討を行う場合もあると思います。

ただ、デパケンなどのけいれんを抑える薬は、けいれんそのものを治す作用はなく、症状を抑えるだけの役割のため、長期間飲んだからといってけいれんが治ったとは言えないため、少しずつ減薬しても途中で急にけいれんが起きることがあります。

そのため、減薬は慎重に検討する必要があります。

お礼

okoto様　
回答ありがとうございます。専門家からのご意見はとても参考になります。
母は脳梗塞とは言われませんでした。（古いものはあるようですが）治療計画書には「てんかん」と書いてありました。脳波は異常ないようでしたが。