整骨院と保険

質問

整骨院に通っていました。健康保険が使えると言われ、３割負担の料金をずっと支払ってきました。
初診時に窓口の人に、「診療が全て終了して、もういらっしゃる必要が無くなったら、
それからしばらくして忘れた頃に市役所から書類が届きますから、
届いたらすぐに整骨院に持ってきて下さい」、と言われました。
いったい、なんの書類でしょう？いつも窓口が混んでいるので、
聞くことができませんでした。
現在は、整骨院には自己都合で行っておらず、もうすぐ行かなくなってから１ヵ月経ちます。
通っていた頃は、月初めには、保険請求の受託依頼書？らしきモノにサインをしていました。
皆さんの質問に目を通して、大体の流れは分かったのですが、
この、役所からの書類については記述がないので質問させていただきました。
ご存じの方、教えて下さい。

回答No.1

ppp4649 · ベストアンサー

●「皆さんの質問に目を通して、大体の流れは分かった」←素晴らしい質問者様ですね。当たり前の行為だと思うのですが殆んどの人がしてない様に感じています。
●役所からの書類について
私も整骨院に行った時に最初に書く「問診票」の最後に「役所から事実関係を問い合わせる書類が届いた時は、整骨院に持ってきて下さい。患者様の勘違いで事実と違う報告をされた場合、保険が適用されなくなります。」といった内容に署名する所がありました。
これは言い方を変えれば、「役所から事実確認をする書類が来た時は、必ず整骨院に問い合わせて下さい。なぜなら、事実と違う病名で保険請求をしているから・・・^^;」と言う事だと私は思いました。もっとストレートに言うと「不正請求なので、事実を伝えないで下さい」と言う事なのかなと私は理解しました。なぜなら、患者が整骨院に、この書類を持っていくとするなら、役所が直接、整骨院に書類を送った方が早いですよね？患者に直接、送る意味がなくなります。役所は整骨院にも直接事実確認をする作業は行っています。それとは別に患者にも直接、書類等で事実確認をしています。だから、整骨院に持っていく「必要」「義務」は一切ありません。持っていくと患者に問い合わせる意味がありません。少しわかり難いかと思いますので例を挙げてお話します。
整骨院は本来、急性の骨折や脱臼など処置する所なのです。整骨院に沢山居られる「肩こり」の患者は、保険で治療する事は違法行為となるのです。そこで肩こりは「頚椎捻挫」と言って、保険請求をしています。だから役所が患者に書類で確認してきた時に「肩こり」で見てもらっていますと応えられると、整骨院としては辛い立場になります。だから前もって予備線を引いているのかなと、わたしは感じました。
●保険請求の受託依頼書？らしきモノにサインについて
本来「医療行為」を行えるのは「医師免許」をもった「医者」だけです。昔まだ医者がすくなっった頃に、「急性の骨折や脱臼等」は柔道をやっている人も認めようという事にしたのです。柔道家達の職業を守る意味合いもあったようですが・・。そして彼らには「柔道整復師」という資格を与える事にしました。本来「医療行為」を行えるのは「医師免許」を持たなければ、行けないのですが、「柔道整復師」には、こういった特別待遇を設けた訳です。でも国は医者と同じように「保険」を使わせません、そこは一線を引いておりまして、整骨院の場合は料金の全額を一度窓口で払った後に保険機関から患者に７割（例え）が返還されるという形を取りました。、それでは大変なので「整骨院が患者の変わりに７割の請求をしておきますよ」、だからあなたは整骨院に其の事を「委任」したという紙にサインして下さい。と言う事なのです。この「委任」が医者（病院）では必要ないので、違和感を感じられている事だと思いますが、そういった事情なのです。

お礼

ご回答、ありがとうございます。大変よく分かりました。
事実関係が怪しい場合に送られてくる書類のようですね。
重ねて質問ですが、ppp4649さんのところにはそういう書類は
来ましたか？
持っていく義務や必要がないとのことですが、
持っていかないことによって、整骨院や患者の私に
何らかの不利益が生じるでしょうか？
例えば、３割負担で支払っていたが、残りの７割を払え！とか。
その整骨院は、結構親身に対応してもらっていたので、
書類を持っていかないことにより迷惑をかけてしまわないか心配です。
私としては、事実でない病名が書かれていても、
その通りです、と認めようと思っています。
ただ、自己都合で勝手に通院を中止したので、
行きづらいのです…。
たくさん書きましたが、教えていただけると嬉しいです。
よろしくお願いします。

回答No.5

DBag_PhD

No. 2です。

もし書類が来たら受けた施療の内容と合致するか確認して下さい。
（治療を受けた回数とか）

病名が「肩こり」では健康保険は通らないし、
施療内容も月１回の「マッサージ」では通らないかも知れない。

すべてとは言いませんが、相手が悪ければ
過剰に保険請求がされている可能性があるのですよ。
あなたが３割払ったと思っていても、
５７割分の額が健康保険に請求されていたとしたらどうしますか。

しかもあなたの名前で請求されている訳です。

もちろんあなたを脅かすつもりは私にはありません。
実際に請求しているのは本人でないことは健保組合にも判っています。
不正請求は当事者が一番判っていることなので別にばれても
治療して貰ったところから追加請求はないでしょう。
そのところはNo 1さんが正しいと思います。

もちろん、口裏合わせをしようがしまいが、それはご自由に。
私も可能性を指摘しているだけですので。
また通われた所ははやっているようですので、後ろ暗い事はしていないかも知れませんし。

でも、万一そういう問い合わせがきて、不正請求をしていそうなら、
そう言うところには行かない方が良いでしょう。

健康保険の負担は回り回ってあなたの負担になります。
特に健保組合の規模が小さければお取りつぶしもない訳ではない。
参考までに某健保組合の注意を掲載しておきます。

本題からは逸れますが、考えて頂いた方が良いとおもい書いておきます。

参考URL：

http://www.insatukenpo.or.jp/index2/gyomu/kyufu/zyusei/index.html

お礼

参考に載せていただいたＨＰ拝見しました。
大変わかりやすく書かれてありました。
書類が来たら、きちんと確認してみようと思います。
ありがとうございました。

回答No.4

ppp4649

No,1です。私の所には届きません。100％の患者に届く訳ではなく、怪しいからかは知りませんが一部の方に送られるのだと思います。整骨院にもっていかない時の不利益ですが、請求が通らなくなった時は整骨院側から残り７割の「支払い請求」はあるかも知れません。でも仮に有ったとしても本気で払ってもらう気は無いだろうと思います。「保険適用だと思って受けいたのに、今更不適応だと言われても払うお金はありません。保険が利かないと分かっていれば見てもらいませんでした」とあしらえば諦める事と思います。整骨院も本気で残りを請求するより、疲れているので昼寝して休養したり、忙しいですから。それに元々が不正なので強くでれません。問題になって困るのは整骨院ですから。
「事実でない病名でも認めるつもり」との事。それはあなたの自由です。私は質問にお答えしているだけですから^^。
「自己都合で勝手に通院を中止したので、行きづらいのです…。」との事。それは気にする必要がありません。整骨院の患者なんてそんな方ばっかりです。そして忘れた頃に又ヒョッコリ顔を出します。「あの後、痛みもなくなって調子良かったんですけど、忙しくて中々これなくてぇ～。でも、最近又つらくなっちゃいました。」なんて言ってればＯＫですよ。。

お礼

ご回答ありがとうございます。
「事実でない病名でも認めるつもり」というのは、
役所から問いつめられて、残りの７割を払わないといけなくなりそうなら…、
整骨院と口裏を合わせる、ということです＾＾。
でも、ppp4649さんの話では、そんな必要もなさそうですね。
元々、保険がきくと聞いていたから施術を受けたのですし。

確かに、自己都合で行かなくなる人って、多いでしょう。
予約制でもない限り、いちいち行かない理由を電話する必要はないですもんね。
アドバイスありがとうございました。
書類が来て、分からないことがあれば、また教えて下さい。

回答No.3

DBag_PhD

No. 2に引き続きのお話です。

整骨院に迷惑がかかるのではないかとのご心配ですが、
まず迷惑がかかる事はないでしょう。
実際の所、柔整の団体が圧力団体化していて、政治家もからんで
役所ではよほど悪質で無い限り摘発できないという噂を聞いています。

第一、不正請求をしているのはcake33さんご自身でして、
整骨院はその代理をしているだけですので、責任はありません。
（道義的責任はあると思いますが）
つけは不正請求をした本人にきます。
まずご自身の心配をされるべきかと思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
書類が来て、分からないことがありましたら、また教えて下さい。
しかし、このようなシステムだと、今後整骨院からは足が遠のきそうです。

回答No.2

DBag_PhD

整骨院の整復師のみなさんは形の上ではその地域の知事（すなわち都道府県）と契約した形で保険診療をしています。
（実際には団体契約のような形ですが）

当然、不正な請求はしていない前提なのですが、
これまた当然「肩こり」で保険診療（治療ですね、この場合）は出来ません。
整復師の名誉のために言っておくと「脱臼」などのしかるべき病状でも同様の手続きで保険を利用できます。
いずれにせよこの時点で整骨院はしかるべき病名をつけて患者名で保険の代理請求をします。

さて、国保の場合は請求の審査が都道府県単位で行われますが、代理請求のからくりはその領域の人は知っている事です。
審査のためには本当に「しかるべき病名」で治療を受けたのかどうか知らなければなりません。
また都道府県にも同様に、本当にしかるべき病名でしかるべき治療を受けたのかどうか尋ねる資格はあるわけです。
「役所からの書類」はおそらく病名や治療内容に関したものではないかと思います。
（おそらくは後者でしょう）
その結果として不正が目に余るようなら整骨院宛に適正な請求を行うように指導が行われると思われます。

お礼

ご回答ありがとうございます。
しかるべき病名で、しかるべき治療を受けたか怪しい場合に送られてくるのでしょうね。
届かないことを祈りますが…。
受付のお姉さんに言われたということは、届くんでしょうね…。
自己都合で勝手に通院をやめたので、行きづらいのです。
整骨院等の施設が、もう少しわかりやすいシステムになると良いですね。